Je bent hier:

Bijsluiters
DuoResp Spiromax 320 µg - 9 µg

Duoresp spiromax 320 µg - 9 µg

Lees de ervaringen met DuoResp Spiromax 320 µg - 9 µg

Deel jouw ervaring met dit medicijn

BIJLAGE I

SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN

NAAM VAN HET GENEESMIDDEL

DuoResp Spiromax 160 microgram/4,5 microgram inhalatiepoeder

KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING

Elke afgegeven dosis (de dosis die uit het mondstuk komt) bevat 160 microgram budesonide en 4,5

microgram formoterolfumaraatdihydraat.

Dit komt overeen met een afgemeten dosis van 200 microgram budesonide en 6 microgram

formoterolfumaraatdihydraat.

Hulpstof(fen) met bekend effect:

Elke dosis bevat ongeveer 5 milligram lactose (als monohydraat).

Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1.

FARMACEUTISCHE VORM

Inhalatiepoeder.

Wit poeder.

4.1

KLINISCHE GEGEVENS

Therapeutische indicaties

Astma

DuoResp Spiromax is geïndiceerd voor de onderhoudsbehandeling van astma bij volwassenen en

adolescenten (in de leeftijd van 12 jaar en ouder), waar het gebruik van een combinatie

(inhalatiecorticosteroïd

en een langwerkende β

-adrenoceptoragonist) wenselijk is:

bij patiënten die niet voldoende onder controle zijn met inhalatiecorticosteroïden en

geïnhaleerde kortwerkende β

-adrenerge agonisten als verlichting van acute klachten

bij patiënten die al voldoende onder controle zijn met zowel inhalatiecorticosteroïden als

langwerkende β

-adrenoceptoragonisten.

COPD

DuoResp Spiromax is geïndiceerd voor gebruik bij volwassenen in de leeftijd van 18 jaar en ouder

voor de symptomatische behandeling van patiënten met COPD met een geforceerd expiratoir volume

in 1 seconde (FEV

) van < 70% van de voorspelde normaalwaarde (na luchtwegverwijder) en een

voorgeschiedenis van herhaalde exacerbaties die significante symptomen hebben ondanks regelmatige

behandeling met langwerkende luchtwegverwijders.

4.2

Dosering en wijze van toediening:

Dosering

Astma

DuoResp Spiromax is niet bedoeld als initiële behandeling van astma.

DuoResp Spiromax is niet geschikt als behandeling voor volwassen of adolescente patiënten met een

lichte vorm van astma.

De dosering van DuoResp Spiromax is individueel en moet aan de ernst van de ziekte worden

aangepast. Dit moet niet alleen worden overwogen als met de behandeling met een combinatie van

geneesmiddelen wordt gestart maar ook als de onderhoudsdosis wordt aangepast. Als een individuele

patiënt een combinatie van doseringen moet hebben die anders is dan die beschikbaar zijn in de

combinatie-inhalator, moeten

passende doseringen β

-adrenoceptoragonisten en/of corticosteroïden in

individuele inhalatoren worden voorgeschreven.

Zodra de astmasymptomen onder controle zijn gebracht, kan worden overwogen om de dosis DuoResp

Spiromax geleidelijk te verminderen. Patiënten dienen regelmatig te worden gecontroleerd door hun

voorschrijvende arts/zorgverlener, zodat de dosis DuoResp Spiromax optimaal blijft. De dosis dient te

worden afgebouwd naar de laagste dosis waarbij de symptomen op effectieve wijze onder controle

worden gehouden.

Als het wenselijk is om naar een lagere sterkte omlaag te titreren dan in DuoResp Spiromax

beschikbaar is, is het noodzakelijk om over te gaan naar een alternatieve combinatie met een vaste

dosis budesonide en formoterolfumaraat met een lagere dosis van het inhalatiecorticosteroïd. Wanneer

de symptomen op de lange termijn onder controle zijn gebracht met de laagste aanbevolen dosis, kan

de volgende stap een test met alleen een inhalatiecorticosteroïd inhouden.

Voor DuoResp Spiromax zijn er twee behandelingswijzen:

DuoResp Spiromax onderhoudsbehandeling:

DuoResp Spiromax wordt gebruikt als een normale

onderhoudsbehandeling met een afzonderlijke snelwerkende luchtwegverwijder als ‘reliever’-

behandeling.

DuoResp Spiromax onderhouds- en ‘reliever’-behandeling:

DuoResp Spiromax wordt gebruikt als

een normale onderhoudsbehandeling en als ‘reliever’-behandeling ter verlichting van acute

benauwdheidsklachten.

DuoResp Spiromax onderhoudsbehandeling

Patiënten dient te worden aangeraden om altijd hun afzonderlijke snelwerkende luchtwegverwijder ter

verlichting van acute benauwdheidsklachten in geval van nood bij zich te hebben.

Aanbevolen doseringen:

Volwassenen (in de leeftijd van 18 jaar en ouder): 1-2 inhalaties tweemaal daags. Sommige patiënten

kunnen tot een maximum van 4 inhalaties tweemaal daags nodig hebben.

Adolescenten (in de leeftijd van 12 jaar en ouder): 1-2 inhalaties tweemaal daags.

In de gangbare praktijk, wanneer de symptomen onder controle worden gebracht met de

tweemaaldaagse behandeling, kan de titratie naar de laagste effectieve dosis inhouden dat DuoResp

Spiromax eenmaal daags wordt gegeven, wanneer naar mening van de voorschrijvende arts een

langwerkende luchtwegverwijder in combinatie met een inhalatiecorticosteroïd noodzakelijk zou zijn

om de astma onder controle te houden.

Toenemend gebruik van een afzonderlijke snelwerkende luchtwegverwijder betekent een

verslechtering van de onderliggende aandoening en rechtvaardigt een herbeoordeling van de

behandeling van astma.

DuoResp Spiromax onderhouds- en ‘reliever’-behandeling

Patiënten gebruiken DuoResp Spiromax als dagelijkse onderhoudsdosis en waar nodig ter verlichting

van symptomen. Patiënten moet worden aangeraden om altijd DuoResp Spiromax bij zich te hebben

ter verlichting van acute benauwdheidsklachten.

Voor patiënten die DuoResp Spiromax ter verlichting gebruiken, dient preventief gebruik van

DuoResp Spiromax voor door allergenen of inspanning geïnduceerde bronchoconstrictie te worden

besproken door arts en patiënt; bij het aanbevolen gebruik dient rekening te worden gehouden met de

frequentie van behoefte. In geval van frequente behoefte aan luchtwegverwijding zonder

overeenkomende behoefte aan een verhoogde dosis inhalatiecorticosteroïden, dient een ander middel

ter verlichting te worden gebruikt.

DuoResp Spiromax onderhouds- en ‘reliever’-behandeling dient met name te worden overwogen bij

patiënten met:

•

onvoldoende astmacontrole en regelmatig gebruik van een inhalator ter verlichting.

•

astmaexacerbaties in het verleden die medisch ingrijpen vereisten

Nauwlettend toezicht op dosisgerelateerde bijwerkingen is nodig bij patiënten die regelmatig een hoog

aantal DuoResp Spiromax-inhalaties ter verlichting van acute klachten nemen.

Aanbevolen doseringen:

Volwassenen en adolescenten (in de leeftijd van 12 jaar en ouder): De aanbevolen onderhoudsdosering

is 2 inhalaties per dag, toegediend als een enkele inhalatie in de ochtend en avond of als 2 inhalaties in

ofwel ochtend of avond. Bij sommige patiënten kan een onderhoudsdosering van 2 inhalaties

tweemaal daags gewenst zijn. Patiënten dienen, indien nodig, 1 extra inhalatie te gebruiken ter

verlichting van acute symptomen. Als de symptomen na een paar minuten nog aanhouden, dient een

extra inhalatie te worden genomen. Er mogen niet meer dan 6 inhalaties worden gebruikt per keer.

Een totale dagelijkse dosis van meer dan 8 inhalaties is normaal gesproken niet nodig. Er kan echter

gedurende een beperkte tijd een totale dagelijkse dosis van maximaal 12 inhalaties worden gebruikt.

Patiënten die meer dan 8 inhalaties per dag gebruiken wordt sterk aangeraden om medisch advies in te

winnen. Ze dienen opnieuw te worden geëvalueerd en hun onderhoudsbehandeling dient te worden

heroverwogen.

COPD

Aanbevolen doseringen:

Volwassenen (in de leeftijd van 18 jaar en ouder): 2 inhalaties tweemaal daags

Speciale patiëntengroepen:

Ouderen (≥ 65 jaar)

Er is geen speciale dosering nodig bij ouderen.

Patiënten met nier- of leverinsufficiëntie

Er zijn geen gegevens beschikbaar voor het gebruik van een vaste-dosiscombinatie van budesonide en

formoterolfumaraatdihydraat bij patiënten met lever- of nierinsufficiëntie. Omdat budesonide en

formoterol hoofdzakelijk door het levermetabolisme worden uitgescheiden, kan er een verhoogde

blootstelling worden verwacht bij patiënten met ernstige levercirrose.

Pediatrische patiënten

De veiligheid en werkzaamheid van DuoResp Spiromax bij pediatrische patiënten in de leeftijd tot

12 jaar zijn niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar.

Dit geneesmiddel wordt niet aanbevolen voor gebruik door kinderen tot 12 jaar.

Wijze van toediening

Uitsluitend voor inhalatie.

Spiromax is een door de adem geactiveerde, inspiratoire luchtstroom-gedreven inhalator. Dit betekent

dat de werkzame stoffen in de luchtwegen worden afgegeven als de patiënt door het mondstuk

inademt. Matig-ernstig en ernstig astmatische patiënten bleken in staat om voldoende

inademingssnelheid te genereren zodat Spiromax de therapeutische dosis kon afgeven (zie rubriek

5.1).

DuoResp Spiromax dient op de juiste wijze te worden gebruikt voor een doeltreffende behandeling.

Patiënten dient daarom te worden aangeraden de bijsluiter zorgvuldig te lezen en de

gebruiksinstructies in de bijsluiter op te volgen.

Het gebruik van DuoResp Spiromax bestaat uit drie stappen die hieronder zijn beschreven: openen,

inademen en sluiten.

Openen:

Houd de Spiromax vast met dop van het mondstuk aan de onderkant en open het dopje van

het mondstuk door het naar beneden te vouwen tot het helemaal open is en u één klik hoort.

Inademen:

Plaats het mondstuk tussen de tanden met de lippen gesloten rond het mondstuk, bijt niet

op het mondstuk van de inhalator. Haal krachtig en diep adem door het mondstuk. Haal de Spiromax

uit de mond en houd gedurende 10 seconden of zo lang als comfortabel is voor de patiënten de adem

in.

Sluiten:

Langzaam uitademen en sluit het dopje over het mondstuk.

Het is ook belangrijk om patiënten aan te raden de inhalator voor het gebruik niet te schudden, niet

door de Spiromax uit te ademen, en de luchtgaatjes niet te blokkeren als ze zich klaarmaken voor de

stap ‘inademen’.

Patiënten dient ook te worden aangeraden om na het inhaleren hun mond met water te spoelen (zie

rubriek 4.4).

De patiënt kan bij gebruik van de DuoResp Spiromax iets proeven als gevolg van de hulpstof lactose.

4.3

Contra-indicaties

Overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of voor één van de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen.

4.4

Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik

Doseringsadvies

Patiënten dienen regelmatig te worden gecontroleerd door hun voorschrijvende arts/zorgverlener zodat

de dosis DuoResp Spiromax optimaal blijft. De dosis dient te worden getitreerd naar de laagste dosis

waarbij de symptomen op effectieve wijze onder controle worden gehouden. Zodra de

astmasymptomen onder controle zijn gebracht, kan worden overwogen om de dosis DuoResp

Spiromax geleidelijk te verlagen. Wanneer het wenselijk is om naar een lagere concentratie omlaag te

titreren dan in de DuoResp Spiromax beschikbaar is, moet men overschakelen naar een alternatieve

combinatie met een vaste dosis budesonide en formoterolfumaraat die een lagere dosis van het

inhalatiecorticosteroïd bevat.

Regelmatige controle van de patiënt tijdens het verminderen van de behandeling is belangrijk.

Patiënten dient te worden aangeraden om hun inhalator met ‘reliever’-medicatie altijd bij zich te

hebben, ofwel DuoResp Spiromax (voor patiënten met astma die DuoResp Spiromax als onderhouds-

en ‘reliever’-behandeling gebruiken) of een afzonderlijke snelwerkende luchtwegverwijder (voor

patiënten die DuoResp Spiromax alleen als onderhoudsbehandeling gebruiken).

Het wordt aanbevolen de dosis geleidelijk af te bouwen als de behandeling wordt gestaakt en niet

abrupt met de behandeling te stoppen. Volledig stoppen met inhalatiecorticosteroïden dient niet te

worden overwogen, tenzij het tijdelijk nodig is om de diagnose astma te bevestigen.

Patiënten dienen er aan herinnerd te worden om hun DuoResp Spiromax onderhoudsdosering volgens

voorschrift te gebruiken, zelfs als er geen symptomen zijn. Het profylactische gebruik van DuoResp

Spiromax, bijv. vóór inspanning, is niet onderzocht. De ‘reliever’-inhalaties van DuoResp Spiromax

dienen ter verlichting van acute symptomen te worden genomen, maar zijn niet bestemd voor

regelmatig profylactisch gebruik, bijv. vóór inspanning. In geval van frequente behoefte aan

luchtwegverwijding zonder overeenkomende behoefte aan een verhoogde dosis

inhalatiecorticosteroïden, dient een ander middel ter verlichting te worden gebruikt.

Verergering van de ziekte

Er kunnen ernstige astma-gerelateerde bijwerkingen en exacerbaties optreden tijdens de behandeling

met DuoResp Spiromax. Patiënten wordt geadviseerd om met de behandeling door te gaan, maar zij

dienen medische hulp in te roepen als de symptomen van astma niet onder controle worden gebracht

of erger worden na het starten met DuoResp Spiromax.

Als patiënten de dosis niet effectief vinden, of de hoogste aanbevolen dosis DuoResp Spiromax

overschrijden, dient medische hulp te worden gezocht (zie rubriek 4.2). Een plotselinge en

progressieve achteruitgang van de controle van de astma of COPD kan levensbedreigend zijn en

vraagt om onmiddellijke medische interventie. In deze situatie moet rekening worden gehouden met

de noodzaak voor verdere behandeling met corticosteroïden, bijv. een kuur met orale corticosteroïden

of behandeling met antibiotica bij een infectie.

Patiënten dienen niet met DuoResp Spiromax te beginnen tijdens een exacerbatie, of tijdens een

significante verslechtering of acute achteruitgang van de astma.

Systemische effecten

Systemische effecten kunnen bij elk inhalatiecorticosteroïd optreden, vooral bij hoge doses die voor

langere perioden zijn voorgeschreven. Deze effecten komen veel minder vaak voor bij

inhalatiebehandeling dan bij orale corticosteroïden.

Mogelijke systemische effecten zijn onder meer syndroom van Cushing, Cushing-achtige

verschijnselen, bijniersuppressie, groeivertraging bij kinderen en jongeren in de leeftijd tot 18 jaar,

afname in botmineraaldichtheid, cataract en glaucoom en minder vaak, een scala aan psychische of

gedragsstoornissen, waaronder psychomotorische hyperactiviteit, slaapstoornissen, angst, depressie of

agressie (vooral bij kinderen) (zie rubriek 4.8).

Visusstoornis

Visusstoornis kan worden gemeld bij systemisch en topisch gebruik van corticosteroïden. Indien een

patiënt symptomen ontwikkelt zoals wazig zien of andere visusstoornissen, dient te worden

overwogen de patiënt door te verwijzen naar een oogarts ter beoordeling van mogelijke oorzaken

waaronder cataract, glaucoom of zeldzame ziekten zoals centrale sereuze chorioretinopathie (CSCR)

die zijn gemeld na gebruik van systemische en topische corticosteroïden.

Effecten op botdichtheid

Mogelijke effecten op botdichtheid moeten worden overwogen, vooral bij patiënten die gedurende

langere perioden hoge doses gebruiken die co-existente risicofactoren voor osteoporose hebben.

Langetermijnonderzoek met geïnhaleerde budesonide bij volwassenen met een dagelijkse dosis van

800 microgram (afgemeten dosis) toonde geen significant effect op de botmineraaldichtheid. Er is

geen informatie beschikbaar over het effect van een vaste-dosiscombinatie

budesonide/formoterolfumaraatdihydraat bij hogere doses.

Bijnierfunctie

Behandeling met aanvullende systemische steroïden of geïnhaleerde budesonide mag niet abrupt

worden gestopt.

Langdurige behandeling met hoge doses inhalatiecorticosteroïden, met name hoger dan de aanbevolen

dosering, kan ook klinisch significante bijniersuppressie tot gevolg hebben. Daarom moeten er extra

systemische corticosteroïden worden overwogen tijdens perioden van stress zoals ernstige infecties of

electieve ingrepen. Een snelle vermindering in de dosis steroïden kan leiden tot een acute bijniercrisis.

Klachten en verschijnselen die bij een acute bijniercrisis worden waargenomen kunnen vaag zijn, maar

zijn onder meer anorexie, buikpijn, gewichtsverlies, vermoeidheid, hoofdpijn, misselijkheid, braken,

verminderd bewustzijn, toevallen, hypotensie en hypoglykemie.

Paradoxale bronchospasmen

Paradoxale bronchospasmen kunnen na toediening optreden, met een onmiddellijke toename van

piepende ademhaling (‘wheezing’) en kortademigheid. Als de patiënt last krijgt van paradoxale

bronchospasmen moet de behandeling met DuoResp Spiromax onmiddellijk worden stopgezet, de

patiënt moet worden geëvalueerd en er moet eventueel een alternatieve behandeling worden gestart.

Paradoxale bronchospasmen reageren op een snelwerkende inhalatieluchtwegverwijder en moeten

onmiddellijk worden behandeld (zie rubriek 4.8).

Overschakelen van orale behandeling

Als er een reden is om te denken dat de bijnierfunctie is verminderd als gevolg van een eerdere

systemische behandeling met steroïden, is voorzichtigheid geboden wanneer patiënten worden

overgeschakeld naar een behandeling met een vaste-dosiscombinatie met

budesonide/formoterolfumaraat.

De voordelen van behandeling met geïnhaleerde budesonide zou normaal gesproken de behoefte aan

orale steroïden minimaliseren, maar patiënten die overschakelen van orale steroïden kunnen geruime

tijd het risico lopen op een verstoorde bijnierreserve. Na het stopzetten van de orale behandeling met

steroïden kan het herstel een aanzienlijke tijd in beslag nemen en daarom lopen patiënten die

afhankelijk zijn van orale steroïden geruime tijd het risico op een verminderde bijnierfunctie. In zulke

situaties dient de functie van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (HPA-as) regelmatig te worden

gecontroleerd.

Tijdens het overschakelen van een orale behandeling naar een behandeling met een vaste-

dosiscombinatie budesonide/formoterolfumaraat wordt meestal een kleinere systemische

steroïdenwerking waargenomen die het verschijnen van allergische of artritissymptomen zoals rinitis,

eczeem en spier- en gewrichtspijn tot gevolg kan hebben. Specifieke behandelingen dienen voor deze

aandoeningen te worden gestart. Er moet een algemeen effect van onvoldoende glucocorticosteroïden

worden vermoed als, in zeldzame gevallen, symptomen zoals vermoeidheid, hoofdpijn, misselijkheid

en braken optreden. In deze gevallen is een tijdelijke verhoging van de orale dosis

glucocorticosteroïden soms noodzakelijk.

Orale infecties

Om het risico op orofaryngeale candidiasis te verminderen, moet de patiënt worden geïnstrueerd om

na het inhaleren van de dosis de mond met water te spoelen. Bij het optreden van orofaryngeale spruw

moeten patiënten ook hun mond spoelen na de extra inhalaties (zie rubriek 4.2).

Pediatrische patiënten

Het wordt aanbevolen om regelmatig de lengte te controleren van kinderen die langdurige behandeling

met inhalatiecorticosteroïden krijgen. Indien de groei vertraagd is, dient de therapie opnieuw te

worden geëvalueerd met het doel de dosis van de inhalatiecorticosteroïden indien mogelijk te verlagen

tot de laagste dosis waarmee een effectieve controle van astma wordt onderhouden. De voordelen van

de corticosteroïdtherapie en de mogelijke risico’s van verminderde groei moeten zorgvuldig worden

afgewogen. Bovendien moet worden overwogen om de patiënt door te verwijzen naar een pediatrisch

luchtwegspecialist.

Beperkte gegevens van langetermijnonderzoeken wijzen erop dat de meeste kinderen en adolescenten

die met geïnhaleerde budesonide worden behandeld, uiteindelijk hun volwassen doellengte zullen

bereiken. Er is echter een kleine, maar voorbijgaande aanvankelijke vermindering in groei (ongeveer

1 cm) waargenomen. Dit gebeurt meestal in het eerste jaar van de behandeling.

Patiënten met COPD

Er zijn geen klinische onderzoeksgegevens beschikbaar over de DuoResp Spiromax bij

COPD-patiënten met een pre-bronchodilator-FEV

> 50% voorspelde normaalwaarde en een

post-bronchodilator FEV

< 70% voorspelde normaalwaarde (zie rubriek 5.1).

Pneumonie

Een toename van de incidentie van pneumonie, waaronder pneumonie waarvoor een

ziekenhuisopname nodig was, is waargenomen bij patiënten met COPD die geïnhaleerde

corticosteroïden kregen. Er zijn enkele aanwijzingen voor een toegenomen risico op pneumonie met

een toenemende steroïddosis, maar dit is niet overtuigend aangetoond in alle onderzoeken.

Er is geen overtuigend klinisch bewijs voor intra-klasseverschillen tussen geïnhaleerde

corticosteroïdproducten wat betreft de omvang van het risico op pneumonie.

Artsen moeten alert blijven op de mogelijke ontwikkeling van pneumonie bij patiënten met COPD,

omdat de klinische kenmerken van dergelijke infecties een overlap vertonen met de symptomen van

COPD-exacerbaties.

Risicofactoren voor pneumonie bij patiënten met COPD zijn onder andere huidig rookgedrag, hogere

leeftijd, lage body mass index (BMI) en ernstig COPD.

Interacties met andere geneesmiddelen

Gelijktijdige behandeling met itraconazol, ritonavir of andere sterke CYP3A4-remmers moet worden

vermeden (zie rubriek 4.5). Als dit niet mogelijk is, moet het tijdsinterval tussen toedieningen van de

interagerende geneesmiddelen zo groot mogelijk zijn. Bij patiënten die sterke CYP3A4-remmers

gebruiken wordt een vaste-dosiscombinatie van budesonide/formoterolfumaraat niet aanbevolen.

Waarschuwing bij speciale aandoeningen

Een vaste-dosiscombinatie van budesonide en formoterolfumaraatdihydraat moet zeer terughoudend

worden toegediend aan patiënten met thyreotoxicose, feochromocytoom, diabetes mellitus,

onbehandelde hypokaliëmie, hypertrofische obstructieve cardiomyopathie, idiopathische subvalvulaire

aortastenose, ernstige hypertensie, aneurysma of andere ernstige cardiovasculaire aandoeningen, zoals

ischemische hartziekten, tachyaritmieën of ernstig hartfalen.

Voorzichtigheid is geboden bij behandeling van patiënten met een verlenging van het QTc-interval.

Formoterol zelf kan verlenging van het QTc-interval induceren.

De noodzaak voor, en de dosis van, inhalatiecorticosteroïden dient bij patiënten met actieve of latente

longtuberculose, schimmel- en virale infecties in de luchtwegen opnieuw te worden geëvalueerd.

Bij patiënten met diabetes moet extra controle van de bloedsuikerspiegel worden overwogen.

-adrenoceptoragonisten

Mogelijk ernstige hypokaliëmie kan het gevolg zijn van hoge doses β

-adrenoceptoragonisten.

Gelijktijdige behandeling van β

-adrenoceptoragonisten met geneesmiddelen die hypokaliëmie kunnen

induceren of een hypokaliëmisch effect kunnen versterken, bijv. xanthinederivaten, steroïden en

diuretica, kunnen bijdragen tot een mogelijk hypokaliëmisch effect van de β

-adrenoceptoragonist.

Behandeling met β

-adrenoceptoragonisten kan een toename in de bloedconcentratie van insuline,

vrije vetzuren, glycerol en ketonlichamen tot gevolg hebben.

Bijzondere voorzichtigheid is geboden bij instabiel astma met variabel gebruik van snelwerkende

luchtwegverwijders, bij acute ernstige astma omdat het daarmee verbonden risico verhoogd kan

worden door hypoxie en bij andere aandoeningen waarbij de kans op hypokaliëmie is verhoogd. Het

wordt aanbevolen om in deze situaties de kaliumspiegel in het serum te controleren.

Hulpstoffen

Dit geneesmiddel bevat lactose. Patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen als galactose-

intolerantie, algehele lactasedeficiëntie of glucose-galactosemalabsorptie, dienen dit geneesmiddel niet

te gebruiken.

4.5

Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie

Farmacokinetische interacties

Sterke remmers van CYP3A4 (bijv. ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol,

claritromycine, telitromycine, nefazodon en HIV-proteaseremmers) doen waarschijnlijk de

plasmaconcentraties van budesonide aanzienlijk toenemen en gelijktijdig gebruik dient te worden

vermeden. Als dit niet mogelijk is, moet het tijdsinterval tussen de toedieningen van de remmer en

budesonide zo groot mogelijk zijn (zie rubriek 4.4). Bij patiënten die sterke CYP3A4-remmers

gebruiken, is een vaste-dosiscombinatie van budesonide en formoterolfumaraatdihydraat onderhouds-

en ‘reliever’-behandeling niet aanbevolen.

De sterke CYP3A4-remmer ketoconazol 200 mg eenmaal daags deed de plasmaconcentratie van

gelijktijdig oraal toegediend budesonide (een enkele dosis 3 mg) gemiddeld zesvoudig toenemen.

Wanneer ketoconazol 12 uur na budesonide werd toegediend nam de gemiddelde concentratie slechts

drie keer toe. Dit toont aan dat de scheiding van het tijdstip van toedienen de toename van de

plasmaconcentraties kan verminderen. Beperkte gegevens over deze interactie voor een hoge dosis

geïnhaleerde budesonide geeft aan dat er een duidelijke toename in plasmaconcentraties (gemiddeld

viervoudig) kan optreden als itraconazol, 200 mg eenmaal daags, gelijktijdig wordt toegediend met

geïnhaleerde budesonide (een enkele dosis van 1000 microgram).

Verwacht wordt dat gelijktijdige behandeling met CYP3A-remmers, waaronder geneesmiddelen die

cobicistat bevatten, het risico op systemische bijwerkingen zal verhogen. De combinatie moet worden

vermeden, tenzij de voordelen zwaarder wegen dan het verhoogde risico op systemische

corticosteroïde bijwerkingen, in welk geval patiënten moeten worden gecontroleerd op systemische

corticosteroïde bijwerkingen.

Farmacodynamische interacties

Bètablokkers kunnen het effect van formoterol afzwakken of remmen. Een behandeling met een vaste-

dosiscombinatie van budesonide en formoterolfumaraatdihydraat moet daarom niet tegelijkertijd met

bètablokkers (waaronder oogdruppels) worden gegeven, tenzij er dwingende redenen zijn.

Gelijktijdige behandeling met kinidine, disopyramide, procaïnamide, fenothiazines, antihistaminica

(terfenadine) en tricyclische antidepressiva kan het QTc-interval verlengen en het risico van

ventriculaire aritmieën verhogen.

Bovendien kunnen L-Dopa, L-thyroxine, oxytocine en alcohol de cardiale tolerantie ten opzichte van

-sympaticomimetica verslechteren.

Door gelijktijdige behandeling met MAO-remmers, waaronder geneesmiddelen met vergelijkbare

eigenschappen zoals furazolidon en procarbazine kunnen hypertensieve reacties versneld worden.

Er is een toegenomen risico op aritmieën bij patiënten die gelijktijdig anesthesie met gehalogeneerde

koolwaterstoffen ontvangen.

Gelijktijdig gebruik van andere bèta-adrenerge geneesmiddelen en anticholinerge geneesmiddelen kan

een potentieel additief bronchodilaterend effect hebben.

Hypokaliëmie kan de neiging tot aritmieën bij patiënten die met digitalisglycosiden behandeld worden

verhogen.

Er is geen interactie tussen budesonide en formoterol en andere geneesmiddelen die voor de

behandeling van astma worden gebruikt waargenomen.

Pediatrische patiënten

Onderzoek naar interacties is alleen bij volwassenen uitgevoerd.

4.6

Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding

Zwangerschap

Er zijn voor een behandeling met een vaste-dosiscombinatie van budesonide en

formoterolfumaraatdihydraat of de gelijktijdige behandeling met formoterol en budesonide geen

klinische gegevens over blootgestelde zwangerschappen beschikbaar. Gegevens van een onderzoek

naar de embryo-foetale ontwikkeling bij ratten duidden niet op een extra effect van de combinatie.

Er zijn geen of een beperkte hoeveelheid gegevens over het gebruik van formoterol bij zwangere

vrouwen. In reproductieonderzoeken bij dieren heeft formoterol bij zeer hoge systemische

blootstelling geleid tot bijwerkingen (zie rubriek 5.3).

Gegevens van ongeveer 2000 blootgestelde zwangerschappen toonde geen verhoogd teratogeen risico

in verband met het gebruik van geïnhaleerde budesonide. In dieronderzoeken hebben

glucocorticosteroïden aanleiding gegeven tot misvormingen (zie rubriek 5.3). Dit is gezien de

aanbevolen doseringen waarschijnlijk niet relevant voor mensen.

Dieronderzoeken hebben ook een mogelijk verband aangetoond tussen te veel prenatale

glucocorticoïden en een toegenomen risico op intra-uteriene groeivertraging, cardiovasculaire ziekte

bij volwassenen en permanente veranderingen in glucocorticoïdreceptordichtheid,

neurotransmitterturnover en gedrag bij blootstellingen beneden het teratogene dosisbereik.

Tijdens de zwangerschap mag een behandeling met een vaste-dosiscombinatie van budesonide en

formoterolfumaraatdihydraat alleen worden gebruikt als de voordelen tegen de mogelijke risico’s

opwegen. De laagste doeltreffende dosis budesonide die nodig is om de astma voldoende onder

controle te houden dient te worden gebruikt.

Borstvoeding

Budesonide wordt uitgescheiden in de moedermelk. Er worden bij therapeutische doses echter geen

effecten op de zuigeling verwacht. Het is niet bekend of formoterol in de menselijke moedermelk

wordt uitgescheiden. Er zijn bij ratten kleine hoeveelheden formoterol in de moedermelk ontdekt. Het

toedienen van een behandeling met een vaste-dosiscombinatie van budesonide en

formoterolfumaraatdihydraat aan vrouwen die borstvoeding geven dient alleen te worden overwogen

als het verwachte voordeel voor de moeder groter is dan het mogelijke risico voor het kind.

Vruchtbaarheid

Er zijn geen gegevens beschikbaar over het mogelijke effect van budesonide op de vruchtbaarheid. In

dierreproductieonderzoeken met formoterol is bij hoge systemische blootstelling een enigszins

verlaagde vruchtbaarheid bij mannelijke ratten aangetoond (zie rubriek 5.3).

4.7

Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen

DuoResp Spiromax heeft geen of een verwaarloosbare invloed op de rijvaardigheid en op het

vermogen om machines te bedienen.

4.8

Bijwerkingen

Samenvatting van het veiligheidsprofiel

Omdat DuoResp zowel budesonide als formoterol bevat, kan hetzelfde patroon van bijwerkingen

optreden als voor deze stoffen is gemeld. Er is geen toename in het aantal bijwerkingen gemeld na het

gelijktijdig toedienen van de twee bestanddelen. De meest voorkomende bijwerkingen zijn

farmacologisch voorspelbare bijwerkingen van de behandeling met

-adrenoceptoragonisten, zoals

tremor en hartkloppingen. Deze zijn licht van aard en verdwijnen meestal binnen een paar dagen na de

behandeling. In een 3 jaar durend klinisch onderzoek met budesonide voor COPD kwamen blauwe

plekken en longontsteking voor met respectievelijk een frequentie van 10% en 6%, vergeleken met 4%

en 3% in de placebogroep (respectievelijk p <0,001 en p <0,01).

Tabel met de lijst van bijwerkingen

Bijwerkingen die in verband zijn gebracht met budesonide of formoterol staan hieronder vermeld en

beschreven per systeem/orgaanklasse en frequentie. Frequenties zijn als volgt gedefinieerd: zeer vaak

(≥1/10);

vaak (≥1/100, <1/10); soms (≥1/1.000, <1/100), zelden (≥1/10.000, <1/1.000), zeer zelden

(<1/10.000), niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald).

Systeem/orgaanklasse

Infecties en parasitaire

aandoeningen

Immuunsysteemaandoeningen

Frequentie

Vaak

Zelden

Bijwerking

Candida-infecties in de orofarynx, pneumonie

(bij COPD-patiënten)

Onmiddellijke en vertraagde

overgevoeligheidsreacties, bijv. exantheem,

urticaria, pruritus, dermatitis, angio-oedeem en

anafylactische reactie

Syndroom van Cushing, bijniersuppressie,

groeivertraging, afname van de

botmineraaldichtheid

Hypokaliëmie

Hyperglykemie

Agressie, psychomotorische hyperactiviteit,

angst, slaapstoornissen

Endocriene aandoeningen

Zeer zelden

Voedings- en

stofwisselingsstoornissen

Psychische stoornissen

Zelden

Zeer zelden

Soms

Zeer zelden

Zenuwstelselaandoeningen

Vaak

Soms

Zeer zelden

Soms

Vaak

Soms

Zelden

Zeer zelden

Bloedvataandoeningen

Ademhalingsstelsel-, borstkas-

en mediastinumaandoeningen

Zeer zelden

Vaak

Oogaandoeningen

Hartaandoeningen

Zelden

Zeer zelden

Maagdarmstelselaandoeningen Soms

Huid- en

Soms

onderhuidaandoeningen

Skeletspierstelsel- en

Soms

bindweefselaandoeningen

Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen

Depressie, gedragsveranderingen (vooral bij

kinderen)

Hoofdpijn, tremor

Duizeligheid

Smaakveranderingen

Cataract en glaucoom

Wazig zien (zie ook rubriek 4.4)

Hartkloppingen

Tachycardie

Hartritmestoornissen, bijv. atriumfibrilleren,

supraventriculaire tachycardie, extrasystolen

Angina pectoris, verlenging van het QTc-

interval

Veranderingen in bloeddruk

Lichte irritatie in de keel, hoesten, dysfonie,

waaronder heesheid

Bronchospasme

Paradoxale bronchospasmen

Misselijkheid

Blauwe plekken

Spierkrampen

Candida-infecties in de orofarynx is een gevolg van het afzetten van de werkzame stof. Wanneer men

de patiënt adviseert om na elke dosis de mond met water te spoelen wordt het risico geminimaliseerd.

Candida-infecties reageren meestal op een lokale antischimmelbehandeling zonder dat het

inhalatiecorticosteroïd moet worden stopgezet. Bij het optreden van orofaryngeale spruw moeten

patiënten ook hun mond spoelen na de extra inhalaties.

Na toediening komen zeer zelden, bij minder dan 1 op de 10.000 mensen, paradoxale bronchospasmen

voor, met een onmiddellijke toename van piepende ademhaling (‘wheezing’) en kortademigheid.

Paradoxale bronchospasmen reageren op een snelwerkende inhalatieluchtwegverwijder en moeten

onmiddellijk worden behandeld. DuoResp Spiromax moet onmiddellijk worden stopgezet, de patiënt

moet worden beoordeeld en er moet, indien nodig, een alternatieve behandeling worden gestart (zie

rubriek 4.4).

Systemische effecten van inhalatiecorticosteroïden kunnen optreden, vooral bij hoge doseringen die

voor langere perioden zijn voorgeschreven. Deze effecten komen veel minder vaak voor dan met orale

corticosteroïden. Mogelijke systemische effecten zijn onder meer het syndroom van Cushing,

Cushing-achtige verschijnselen, bijniersuppressie, groeivertraging bij kinderen en jongeren tot 18 jaar,

afname in botmineraaldichtheid, cataract en glaucoom. Een verhoogde gevoeligheid voor infecties en

aantasting van het vermogen om aan stress aan te passen, kunnen ook voorkomen. Effecten zijn

waarschijnlijk afhankelijk van dosis, duur van de blootstelling, gelijktijdige en eerdere blootstelling

aan steroïden en individuele gevoeligheid.

Behandeling met β

-adrenoceptoragonisten kan een toename in de bloedconcentratie van insuline,

vrije vetzuren, glycerol en ketonlichamen tot gevolg hebben.

Melding van vermoedelijke bijwerkingen

Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op

deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden

gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen

te melden via het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb, Website: www.lareb.nl.

4.9

Overdosering

Een overdosering van formoterol zou waarschijnlijk leiden tot effecten die typisch zijn voor β

adrenoceptoragonisten: tremor, hoofdpijn, hartkloppingen. Gemelde symptomen van geïsoleerde

gevallen zijn tachycardie, hyperglykemie, hypokaliëmie, verlengd QTc-interval, aritmie, misselijkheid

en braken. Ondersteunende en symptomatische behandelingen zijn hierbij aangewezen. Een dosis van

90 microgram die gedurende drie uur bij patiënten met acute bronchiale obstructie werd toegediend,

leverde geen veiligheidsproblemen op.

Acute overdosering met budesonide, zelfs bij zeer hoge doses, zal naar verwachting geen klinisch

probleem opleveren. Bij chronisch gebruik in hoge doses, kunnen zich systemische

glucocorticosteroïde effecten, zoals een verhoogde cortisolspiegel en bijniersuppressie, voordoen.

Als de behandeling met DuoResp Spiromax moet worden stopgezet als gevolg van een overdosis met

de formoterol-component van het geneesmiddel, moet het verstrekken van een geschikte behandeling

met een inhalatiecorticosteroïd worden overwogen.

5.1

FARMACOLOGISCHE EIGENSCHAPPEN

Farmacodynamische eigenschappen

Farmacotherapeutische categorie: Geneesmiddelen voor obstructieve aandoeningen van de

luchtwegen, adrenerge en andere geneesmiddelen tegen obstructieve aandoeningen van de luchtwegen.

ATC-code: R03AK07

Werkingsmechanisme en farmacodynamische effecten

DuoResp Spiromax bevat formoterol en budesonide, die verschillende werkingsmechanismen hebben

en additieve effecten tonen op het gebied van vermindering van astma-exacerbaties. De specifieke

eigenschappen van budesonide en formoterol maken het mogelijk om de combinatie te gebruiken als

ofwel onderhouds- en ‘reliever’-behandeling, of als onderhoudsbehandeling van astma.

Budesonide

Budesonide is een glucocorticosteroïd die na inhalering een dosisafhankelijke ontstekingsremmende

werking heeft in de luchtwegen, wat resulteert in een afname van de symptomen en minder astma-

exacerbaties. Geïnhaleerde budesonide heeft minder ernstige bijwerkingen dan systemische

corticosteroïden. Het precieze mechanisme dat verantwoordelijk is voor het ontstekingsremmende

effect van glucocorticosteroïden is niet bekend.

Formoterol

Formoterol is een selectieve β

-adrenoceptoragonist die bij inhalatie een snelle en langwerkende

relaxatie van de bronchiale gladde spieren tot gevolg heeft bij patiënten met reversibele

luchtwegobstructie. Het bronchodilaterende effect is dosisafhankelijk, met een begin van het effect

binnen 1-3 minuten. De duur van het effect is ten minste 12 uur na een enkele dosis.

Klinische werkzaamheid en veiligheid

Astma

Onderhoudsbehandeling met budesonide/formoterol

Klinisch onderzoek bij volwassenen heeft aangetoond dat het toevoegen van formoterol aan

budesonide de symptomen van astma en de longfunctie verbetert, en de exacerbaties vermindert.

In twee onderzoeken van 12 weken was het effect van budesonide/formoterol op de longen gelijk aan

dat van de vrije combinatie van budesonide en formoterol, en was groter dan dat van budesonide

alleen. Alle behandelgroepen gebruikten ter verlichting van acute klachten

een kortwerkende β

adrenoceptoragonist. Het anti-astmatische effect verminderde niet in de tijd.

Onderhouds- en ‘reliever’-behandeling met budesonide/formoterol

In totaal 12.076 patiënten met astma werden opgenomen in 5 dubbelblinde klinische onderzoeken

(4447 werden gerandomiseerd naar onderhouds- en ‘reliever’-behandeling met budesonide/formoterol)

gedurende 6 of 12 maanden. Patiënten moesten symptomatisch zijn ondanks het gebruik van

geïnhaleerde glucocorticosteroïden.

Onderhouds- en ‘reliever’-behandeling met budesonide/formoterol gaf een statistisch significante en

klinisch relevante vermindering van ernstige exacerbaties voor alle vergelijkingen in alle 5

onderzoeken. Dit omvatte een vergelijking met budesonide/formoterol op een hogere

onderhoudsdosering met terbutaline als ‘reliever’-behandeling (onderzoek 735) en

budesonide/formoterol op dezelfde onderhoudsdosering met ofwel formoterol of terbutaline als

‘reliever’-behandeling (onderzoek 734) (zie onderstaande tabel). In onderzoek 735 waren de

longfunctie, het onder controle houden van symptomen en het gebruik van ‘reliever’-behandeling

vergelijkbaar in alle behandelingsgroepen. In onderzoek 734 waren symptomen en het ‘reliever’-

gebruik verminderd en de longfunctie verbeterd in vergelijking met beide vergelijkende

behandelingen. Een combinatie van de 5 onderzoeken toonde aan dat patiënten die

budesonide/formoterol als onderhoudsbehandeling en ‘reliever’-behandeling kregen, gemiddeld op

57% van de behandelingsdagen geen inhalaties ter verlichting nodig hadden. Er werd na verloop van

tijd geen tolerantie voor luchtwegverwijders waargenomen.

Overzicht van ernstige verergeringen in klinisch onderzoek

Onder-

zoeksnr.

Duur

Onder-

zoek 735

maanden

Behandelingsgroepen

Ernstige exacerbaties

Voor- Voorvallen

vallen /patiëntjaar

125

0,23

Budesonide/Formoterolfumaraatdihydraat 160/4,5 µg

tweemaal daags + indien nodig

Budesonide/Formoterolfumaraatdihydraat

320/9 µg

tweemaal daags + terbutaline 0,4 mg indien nodig

Salmeterol/fluticason 2 x 25/125 µg tweemaal daags +

terbutaline 0,4 mg indien nodig

Budesonide/Formoterolfumaraatdihydraat 160/4,5 µg

tweemaal daags + indien nodig

Budesonide/Formoterolfumaraatdihydraat

160/4,5 µg

tweemaal daags + formoterol 4,5 mg indien nodig

Budesonide/Formoterolfumaraatdihydraat

160/4,5 µg

tweemaal daags + terbutaline 0,4 mg indien nodig

1103

1099

173

0,32

1119

1107

208

194

0,38

0,19

Onder-

zoek 734

maanden

1137

296

0,29

1138

377

0,37

Ziekenhuisopname/SEH-behandeling of behandeling met orale steroïden

Afname van exacerbaties is voor beide vergelijkingen statistisch significant (p-waarde < 0,01)

Bij adolescenten en volwassenen werden een vergelijkbare werkzaamheid en veiligheid aangetoond in

6 dubbelblinde onderzoeken, waaronder de 5 hierboven genoemde onderzoeken en een aanvullend

onderzoek, waarin een hogere onderhoudsdosis van 160/4,5 microgram, tweemaal daags twee

inhalaties werd gebruikt. Deze beoordelingen waren gebaseerd op in totaal 14.385 astmapatiënten

onder wie 1847 adolescenten. Het aantal adolescente patiënten dat meer dan 8 inhalaties op ten minste

1 dag nam als onderdeel van de onderhouds- en ‘reliever’-therapie met budesonide/formoterol, was

beperkt en een dergelijk gebruik was zeldzaam.

In twee andere onderzoeken met patiënten die medische hulp zochten vanwege acute symptomen van

astma, gaf budesonide/formoterol snel en effectief verlichting van bronchoconstrictie, vergelijkbaar

met salbutamol en formoterol.

COPD

In twee onderzoeken van 12 maanden werd het effect op de longfunctie en het percentage exacerbaties

(gedefinieerd als kuren van orale steroïden en/of een kuur met antibiotica en/of ziekenhuisopnames)

bij patiënten met ernstige COPD geëvalueerd. Mediane FEV

bij opname in de onderzoeken was 36%

van de voorspelde normaalwaarde. Het gemiddelde aantal exacerbaties per jaar (zoals hierboven

gedefinieerd) was aanzienlijk verminderd met budesonide/formoterol in vergelijking met behandeling

met alleen formoterol of placebo (gemiddeld 1,4 vergeleken met 1,8-1,9 in de placebo/formoterol-

groep). Het gemiddelde aantal dagen op orale corticosteroïden/patiënt gedurende de 12 maanden was

enigszins verminderd in de budesonide/formoterol-groep (7-8 dagen/patiënt/jaar vergeleken met

respectievelijk 11-12 en 9-12 dagen in de placebo en formoterol-groepen). Voor veranderingen in

longfunctieparameters, zoals FEV

, was budesonide/formoterol niet superieur aan behandeling met

alleen formoterol.

Inspiratoire peakflowsnelheid via het Spiromax-apparaat

Er werd een gerandomiseerd, open-label placebo-onderzoek uitgevoerd bij kinderen en jongeren tot 18

jaar met astma (6-17 jaar oud), volwassenen met astma (18-45 jaar oud), volwassenen met chronische

obstructieve longziekte (COPD) (> 50 jaar oud) en gezonde vrijwilligers (18-45 jaar oud) om de

inspiratoire peakflowsnelheid (PIFR, peak inspiratory flow rate) en andere inhalatieparameters te

beoordelen na inhalatie via een Spiromax-apparaat (met placebo) in vergelijking tot inhalatie via een

al in de handel gebrachte droogpoederinhalator met multidosis (met placebo). De gevolgen van een

verbeterde training in de inhalatietechniek van een droogpoederinhalator op inhalatiesnelheid en

inhalatievolume werd ook bij deze groepen proefpersonen geëvalueerd. Uit de gegevens van het

onderzoek bleek dat ongeacht de leeftijd en de onderliggende ernst van de ziekte, kinderen, jongeren

tot 18 jaar, volwassenen met astma en patiënten met COPD in staat waren om een inademingssnelheid

door de Spiromax inhalator te behalen die vergelijkbaar was met die van de in de handel gebrachte

droogpoederinhalator met multidosis. De gemiddelde PIFR die door patiënten met astma of COPD

werd behaald was meer dan 60 L/min, een stroomsnelheid waarvan bekend is dat beide inhalatoren

vergelijkbare hoeveelheden geneesmiddel in de longen afgeven. Zeer weinig patiënten hadden PIFR's

onder 40 L/min; bij PIFR's van minder dan 40 L/min leek er geen clustering op leeftijd of ziekte-ernst

te zijn.

5.2

Farmacokinetische eigenschappen

Absorptie

Het is aangetoond dat de vaste-dosiscombinatie van budesonide en formoterol, en de corresponderende

monoproducten bio-equivalent zijn met betrekking tot systemische blootstelling aan respectievelijk

budesonide en formoterol. Desondanks werd er na het toedienen van de vaste-dosiscombinatie een

kleine toename in de suppressie van cortisol waargenomen in vergelijking met de monoproducten. Het

verschil wordt niet geacht van invloed te zijn op de klinische veiligheid.

Er was geen bewijs van farmacokinetische interacties tussen budesonide en formoterol.

Farmacokinetische parameters voor de respectievelijke stoffen waren vergelijkbaar na het toedienen

van budesonide en formoterol als monoproducten of als de vaste-dosiscombinatie. Bij budesonide was

de AUC een klein beetje hoger, de absorptie sneller en de maximale plasmaconcentratie hoger na het

toedienen van de vaste combinatie. Voor formoterol was de maximale plasmaconcentratie

vergelijkbaar na het toedienen van de vaste combinatie. Geïnhaleerde budesonide wordt snel

geabsorbeerd en de maximale plasmaconcentratie wordt binnen 30 minuten na inhalatie bereikt. In

onderzoeken varieerde de gemiddelde afzetting van budesonide in de longen na inhalatie met behulp

van de poederinhalator van 32% tot 44% van de afgegeven dosis. De systemische biologische

beschikbaarheid is ongeveer 49% van de afgegeven dosis. Bij kinderen van 6-16 jaar oud valt de

afzetting in de longen in hetzelfde bereik als bij volwassenen voor dezelfde afgegeven dosis. De

resulterende plasmaconcentraties werden niet bepaald.

Geïnhaleerde formoterol wordt snel geabsorbeerd en de maximale plasmaconcentratie wordt binnen 10

minuten na inhalatie bereikt. In onderzoeken varieerde de gemiddelde afzetting van formoterol in de

longen na inhalatie met behulp van de poederinhalator van 28% tot 49% van de afgegeven dosis. De

systemische biologische beschikbaarheid is ongeveer 61% van de afgegeven dosis.

Distributie

Plasma-eiwitbinding is ongeveer 50% voor formoterol en 90% voor budesonide. Het distributievolume

is ongeveer 4 l/kg voor formoterol en 3 l/kg voor budesonide. Formoterol wordt geïnactiveerd via

conjugatiereacties (er worden actieve O-gedemethyleerde en gedeformyleerde metabolieten gevormd,

maar deze worden hoofdzakelijk waargenomen als geïnactiveerde conjugaten). Budesonide ondergaat

in de eerste passage door de lever een grote mate (ongeveer 90%) van biotransformatie naar

metabolieten met een lage glucocorticosteroïde werking. De glucocorticosteroïde werking van de

belangrijkste metabolieten, 6-bèta-hydroxy-budesonide en 16-alfa-hydroxy-prednisolon, is minder dan

1% van die van budesonide. Er zijn geen aanwijzingen voor enige metabolische interacties of

competitie tussen formoterol en budesonide.

Eliminatie

Het grootste gedeelte van een dosis formoterol wordt door het metabolisme in de lever

getransformeerd, gevolgd door renale uitscheiding. Na inhalatie wordt 8% tot 13% van de afgegeven

dosis formoterol ongemetaboliseerd uitgescheiden in de urine. Formoterol heeft een hoge systemische

klaring (ongeveer 1,4 l/min) en de terminale eliminatiehalfwaardetijd is gemiddeld 17 uur.

Budesonide wordt geëlimineerd via metabolisme dat voornamelijk gekatalyseerd wordt door het

enzym CYP3A4. De metabolieten van budesonide worden als zodanig in de urine geëlimineerd of in

geconjugeerde vorm. Er werden slechts verwaarloosbare hoeveelheden onveranderde budesonide in de

urine aangetroffen. Budesonide heeft een hoge systemische klaring (ongeveer 1,2 l/min) en de plasma-

eliminatiehalfwaardetijd na intraveneuze dosering is gemiddeld 4 uur.

Farmacokinetische/farmacodynamische relatie(s)

De farmacokinetiek van budesonide of formoterol bij kinderen en patiënten met nierinsufficiëntie is

niet bekend. Blootstelling aan budesonide en formoterol kan hoger zijn bij patiënten met leverziekte.

Farmacokinetisch profiel van DuoResp Spiromax

In farmacokinetisch onderzoek met en zonder een houtskoolblok werd DuoResp Spiromax

geëvalueerd door het te vergelijken met een alternatief goedgekeurd inhalatieproduct dat een vaste-

dosiscombinatie van dezelfde werkzame stoffen, budesonide en formoterol

bevatte. Het bleek

equivalent te zijn in zowel systemische blootstelling (veiligheid) als afzetting in de longen

(werkzaamheid).

Lineariteit/non-lineariteit

Systemische blootstelling aan zowel budesonide als formoterol is op lineaire wijze gecorreleerd met de

toegediende dosis.

5.3

Gegevens uit het preklinisch veiligheidsonderzoek

De toxiciteit van budesonide en formoterol die in dieronderzoeken werd waargenomen, in combinatie

of afzonderlijk, waren effecten die samenhingen met versterkte farmacologische activiteit.

In reproductieonderzoek met dieren is aangetoond dat corticosteroïden zoals budesonide

misvormingen veroorzaken (hazenlip, misvormingen van het skelet). Deze experimentele resultaten bij

dieren lijken echter bij de aanbevolen doseringen niet relevant te zijn voor mensen.

Reproductieonderzoek met dieren met formoterol hebben een iets verlaagde vruchtbaarheid bij

mannelijke ratten aangetoond bij hoge systemische blootstelling, en implantatieverlies, evenals een

verminderde vroege postnatale overleving en een lager geboortegewicht bij aanzienlijk hogere doses

dan die tijdens klinisch gebruik worden bereikt. Deze experimentele resultaten bij dieren lijken echter

niet relevant te zijn voor mensen.

6.1

FARMACEUTISCHE GEGEVENS

Lijst van hulpstoffen

Lactosemonohydraat (bevat melkeiwitten).

6.2

Gevallen van onverenigbaarheid

Niet van toepassing.

6.3

3 jaar.

Na het openen van de folieverpakking: 6 maanden.

6.4

Speciale voorzorgsmaatregelen bij bewaren

Houdbaarheid

Bewaren beneden 25°C

Houd het dopje van het mondstuk gesloten na verwijdering van de folieverpakking

6.5

Aard en inhoud van de verpakking

De inhalator is wit met een semi-transparant wijnrood dopje op het mondstuk. De delen van de

inhalator die contact maken met geneesmiddel/slijmvliezen zijn gemaakt van acrylonitril-butadieen-

styreen (ABS), polyethyleen (PE) en polypropyleen (PP). Elke inhalator bevat 120 doses en is verpakt

in folie.

Verpakkingsgrootten van 1, 2 of 3 inhalatoren.

Niet alle genoemde verpakkingsgrootten worden in de handel gebracht.

6.6

Speciale voorzorgsmaatregelen voor het verwijderen en andere instructies

Al het ongebruikte geneesmiddel of afvalmateriaal dient te worden vernietigd overeenkomstig lokale

voorschriften.

HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN

Teva Pharma B.V.

Swensweg 5, 2031 GA Haarlem

Nederland

NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN

EU/1/14/920/001

EU/1/14/920/002

EU/1/14/920/003

DATUM EERSTE VERGUNNINGVERLENING/VERLENGING VAN DE

VERGUNNING

Datum van eerste verlening van de vergunning: 28 april 2014.

Datum van laatste verlenging: 8 april 2019

10.

DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST

Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europees

Geneesmiddelenbureau (http://www.ema.europa.eu).

NAAM VAN HET GENEESMIDDEL

DuoResp Spiromax 320 microgram/9 microgram inhalatiepoeder

KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING

Elke afgegeven dosis (de dosis die uit het mondstuk komt) bevat 320 microgram budesonide en 9

microgram formoterolfumaraatdihydraat.

Dit komt overeen met een afgemeten dosis van 400 microgram budesonide en 12 microgram

formoterolfumaraatdihydraat.

Hulpstof(fen) met bekend effect:

Elke dosis bevat ongeveer 10 milligram lactose (als monohydraat).

Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1.

FARMACEUTISCHE VORM

Inhalatiepoeder.

Wit poeder.

4.1

KLINISCHE GEGEVENS

Therapeutische indicaties

Astma

DuoResp Spiromax is geïndiceerd voor de onderhoudsbehandeling van astma bij volwassenen en

adolescenten (in de leeftijd van 12 jaar en ouder), waar het gebruik van een combinatie

(inhalatiecorticosteroïd en een langwerkende

-adrenoceptoragonist) wenselijk is:

bij patiënten die niet voldoende onder controle zijn met inhalatiecorticosteroïden en

geïnhaleerde kortwerkende

-adrenerge agonisten als verlichting van acute klachten

bij patiënten die al voldoende onder controle zijn met zowel inhalatiecorticosteroïden als

langwerkende

-adrenoceptoragonisten.

COPD

DuoResp Spiromax is geïndiceerd voor gebruik bij volwassenen in de leeftijd van 18 jaar en ouder

voor de symptomatische behandeling van patiënten met COPD met een geforceerd expiratoir volume

in 1 seconde (FEV

) van < 70% van de voorspelde normaalwaarde (na luchtwegverwijder) en een

voorgeschiedenis van herhaalde exacerbaties die significante symptomen hebben ondanks regelmatige

behandeling met langwerkende luchtwegverwijders.

4.2

Dosering en wijze van toediening:

Dosering

Astma

DuoResp Spiromax is niet bedoeld als initiële behandeling van astma.

DuoResp Spiromax is niet geschikt als behandeling voor volwassen of adolescente patiënten met een

lichte vorm van astma.

De dosering van DuoResp Spiromax is individueel en moet aan de ernst van de ziekte worden

aangepast. Dit moet niet alleen worden overwogen als met de behandeling met een combinatie van

geneesmiddelen wordt gestart maar ook als de onderhoudsdosis wordt aangepast. Als een individuele

patiënt een combinatie van doseringen moet hebben die anders is dan die beschikbaar zijn in de

combinatie-inhalator, moeten passende doseringen

-adrenoceptoragonisten en/of corticosteroïden in

individuele inhalatoren worden voorgeschreven.

Zodra de astmasymptomen onder controle zijn gebracht, kan worden overwogen om de dosis DuoResp

Spiromax geleidelijk te verminderen. Patiënten dienen regelmatig te worden gecontroleerd door hun

voorschrijvende arts/zorgverlener zodat de dosis DuoResp Spiromax optimaal blijft. De dosis dient te

worden afgebouwd naar de laagste dosis waarbij de symptomen op effectieve wijze onder controle

worden gehouden.

Als het wenselijk is om naar een lagere sterkte omlaag te titreren dan in DuoResp Spiromax

beschikbaar is, is het noodzakelijk om over te gaan naar een alternatieve combinatie met een vaste

dosis budesonide en formoterolfumaraat met een lagere dosis van het inhalatiecorticosteroïd. Wanneer

de symptomen op de lange termijn onder controle zijn gebracht met de laagste aanbevolen dosis, kan

de volgende stap een test met alleen een inhalatiecorticosteroïd inhouden.

Patiënten dient te worden aangeraden om altijd hun afzonderlijke inhalator met een snelwerkende

luchtwegverwijder ter verlichting van acute benauwdheidsklachten in geval van nood bij zich te

hebben.

Aanbevolen doseringen:

Volwassenen (in de leeftijd van 18 jaar en ouder): 1 inhalatie tweemaal daags. Sommige patiënten

kunnen tot een maximum van 2 inhalaties tweemaal daags nodig hebben.

Adolescenten (in de leeftijd van 12 jaar en ouder): 1 inhalatie tweemaal daags.

Patiënten dienen regelmatig te worden gecontroleerd door hun voorschrijvende arts/zorgverlener,

zodat de dosering van DuoResp Spiromax optimaal blijft. De dosis dient te worden afgebouwd naar de

laagste dosis waarbij de symptomen op effectieve wijze onder controle worden gehouden. Wanneer de

symptomen op de lange termijn onder controle zijn gebracht met de laagste aanbevolen dosering, kan

de volgende stap een test met alleen een inhalatiecorticosteroïd inhouden.

In de gangbare praktijk, wanneer de symptomen onder controle worden gebracht met de

tweemaaldaagse behandeling, kan de titratie naar de laagste effectieve dosis inhouden dat DuoResp

Spiromax eenmaal daags wordt gegeven, wanneer naar mening van de voorschrijvende arts een

langwerkende luchtwegverwijder noodzakelijk zou zijn om de astma onder controle te houden.

Toenemend gebruik van een afzonderlijke snelwerkende luchtwegverwijder betekent een

verslechtering van de onderliggende aandoening en rechtvaardigt een herbeoordeling van de

behandeling van astma.

DuoResp Spiromax 320 microgram/9 microgram dient uitsluitend als onderhoudsbehandeling te

worden gebruikt. Een lagere sterkte van DuoResp Spiromax is beschikbaar voor de onderhouds- en

“reliever”-behandeling.

COPD

Aanbevolen doseringen:

Volwassenen (in de leeftijd van 18 jaar en ouder):

1 inhalatie tweemaal daags.

Speciale patiëntengroepen:

Ouderen (≥ 65 jaar)

Er is geen speciale dosering nodig bij ouderen

Patiënten met nier- of leverinsufficiëntie

Er zijn geen gegevens beschikbaar voor het gebruik van vaste-dosiscombinatie van budesonide en

formoterolfumaraatdihydraat bij patiënten met lever- of nierinsufficiëntie. Omdat budesonide en

formoterol hoofdzakelijk door het levermetabolisme worden uitgescheiden, kan er een verhoogde

blootstelling worden verwacht bij patiënten met ernstige levercirrose.

Pediatrische patiënten

De veiligheid en werkzaamheid van DuoResp Spiromax bij pediatrische patiënten in de leeftijd tot

12 jaar zijn niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar.

Dit geneesmiddel wordt niet aanbevolen voor gebruik door kinderen tot 12 jaar.

Wijze van toediening

Uitsluitend voor inhalatie.

Spiromax is een door de adem geactiveerde, inspiratoire luchtstroom-gedreven inhalator. Dit betekent

dat de werkzame stoffen in de luchtwegen worden afgegeven als de patiënt door het mondstuk

inademt. Matig-ernstig en ernstig astmatische patiënten bleken in staat om voldoende

inademingssnelheid te genereren zodat Spiromax de therapeutische dosis kon afgeven (zie rubriek

5.1).

DuoResp Spiromax dient op de juiste wijze te worden gebruikt voor een doeltreffende behandeling.

Patiënten dient daarom te worden aangeraden om de bijsluiter zorgvuldig te lezen en de

gebruiksinstructies in de bijsluiter op te volgen.

Het gebruik van DuoResp Spiromax bestaat uit drie stappen die hieronder zijn beschreven: openen,

inademen en sluiten.

Openen:

Houd de Spiromax vast met dop van het mondstuk aan de onderkant en open het dopje van

het mondstuk door het naar beneden te vouwen tot het helemaal open is en u één klik hoort.

Inademen:

Plaats het mondstuk tussen de tanden met de lippen gesloten rond het mondstuk, bijt niet

op het mondstuk van de inhalator. Haal krachtig en diep adem door het mondstuk. Haal de Spiromax

uit de mond en houd gedurende 10 seconden of zo lang als comfortabel is voor de patiënten de adem

in.

Sluiten:

Langzaam uitademen en sluit het dopje over het mondstuk.

Het is ook belangrijk om patiënten aan te raden de inhalator voor het gebruik niet te schudden, niet

door de Spiromax uit te ademen, en de luchtgaatjes niet te blokkeren als ze zich klaarmaken voor de

stap “inademen”.

Patiënten dient ook te worden aangeraden om na het inhaleren hun mond met water te spoelen (zie

rubriek 4.4).

De patiënt kan bij gebruik van de DuoResp Spiromax iets proeven als gevolg van de hulpstof lactose.

4.3

Contra-indicaties

Overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of voor één van de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen.

4.4

Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik

Doseringsadvies

Patiënten dienen regelmatig te worden gecontroleerd door hun voorschrijvende arts/zorgverlener zodat

de dosis DuoResp Spiromax optimaal blijft. De dosis dient te worden getitreerd naar de laagste dosis

waarbij de symptomen op effectieve wijze onder controle worden gehouden. Zodra de

astmasymptomen onder controle zijn gebracht, kan worden overwogen om de dosis DuoResp

Spiromax geleidelijk te verlagen. Wanneer het wenselijk is om naar een lagere concentratie omlaag te

titreren dan in de DuoResp Spiromax beschikbaar is, moet men overschakelen naar een alternatieve

combinatie met een vaste dosis budesonide en formoterolfumaraat die een lagere dosis van het

inhalatiecorticosteroïd bevat.

Regelmatige controle van de patiënt tijdens het verminderen van de behandeling is belangrijk.

Patiënten dient te worden aangeraden om hun inhalator met “reliever”-medicatie altijd bij zich te

hebben, ofwel DuoResp Spiromax (voor patiënten met astma die DuoResp Spiromax als onderhouds-

en “reliever”-behandeling gebruiken) of een afzonderlijke snelwerkende luchtwegverwijder (voor

patiënten die DuoResp Spiromax alleen als onderhoudsbehandeling gebruiken).

Het wordt aanbevolen de dosis geleidelijk af te bouwen als de behandeling wordt gestaakt en niet

abrupt met de behandeling te stoppen.

Patiënten dienen er aan herinnerd te worden om hun DuoResp Spiromax onderhoudsdosering volgens

voorschrift te gebruiken, zelfs als er geen symptomen zijn. Het profylactische gebruik van DuoResp

Spiromax, bijv. vóór inspanning, is niet onderzocht. De “reliever”-inhalaties van DuoResp Spiromax

dienen ter verlichting van acute symptomen te worden genomen, maar zijn niet bestemd voor

regelmatig profylactisch gebruik, bijv. vóór inspanning. In geval van frequente behoefte aan

luchtwegverwijding zonder overeenkomende behoefte aan een verhoogde dosis

inhalatiecorticosteroïden, dient een ander middel ter verlichting te worden gebruikt.

Verergering van de ziekte

Er kunnen ernstige astma-gerelateerde bijwerkingen en exacerbaties optreden tijdens de behandeling

met DuoResp Spiromax. Patiënten wordt geadviseerd om met de behandeling door te gaan, maar zij

dienen medische hulp in te roepen als de symptomen van astma niet onder controle worden gebracht

of erger worden na het starten met DuoResp Spiromax.

Als patiënten de dosis niet effectief vinden, of de hoogste aanbevolen dosis DuoResp Spiromax

overschrijden, dient medische hulp te worden gezocht (zie rubriek 4.2). Een plotselinge en

progressieve achteruitgang van de controle van de astma of COPD kan levensbedreigend zijn en

vraagt om onmiddellijke medische interventie. In deze situatie moet rekening worden gehouden met

de noodzaak voor verdere behandeling met corticosteroïden, bijv. een kuur met orale corticosteroïden

of behandeling met antibiotica bij een infectie.

Patiënten dienen niet met DuoResp Spiromax te beginnen tijdens een exacerbatie, of tijdens een

significante verslechtering of acute achteruitgang van de astma.

Systemische effecten

Systemische effecten kunnen bij elk inhalatiecorticosteroïd optreden, vooral bij hoge doses die voor

langere perioden zijn voorgeschreven. Deze effecten komen veel minder vaak voor bij

inhalatiebehandeling dan bij orale corticosteroïden.

Mogelijke systemische effecten zijn onder meer syndroom van Cushing, Cushing-achtige

verschijnselen, bijniersuppressie, groeivertraging bij kinderen en jongeren in de leeftijd tot 18 jaar,

afname in botmineraaldichtheid, cataract en glaucoom en minder vaak, een scala aan psychische of

gedragsstoornissen, waaronder psychomotorische hyperactiviteit, slaapstoornissen, angst, depressie of

agressie (vooral bij kinderen) (zie rubriek 4.8).

Visusstoornis

Visusstoornis kan worden gemeld bij systemisch en topisch gebruik van corticosteroïden. Indien een

patiënt symptomen ontwikkelt zoals wazig zien of andere visusstoornissen, dient te worden

overwogen de patiënt door te verwijzen naar een oogarts ter beoordeling van mogelijke oorzaken

waaronder cataract, glaucoom of zeldzame ziekten zoals centrale sereuze chorioretinopathie (CSCR)

die zijn gemeld na gebruik van systemische en topische corticosteroïden.

Effecten op botdichtheid

Mogelijke effecten op botdichtheid moeten worden overwogen, vooral bij patiënten die gedurende

langere perioden hoge doses gebruiken die co-existente risicofactoren voor osteoporose hebben.

Langetermijnonderzoek met geïnhaleerd budesonide bij volwassenen met een dagelijkse dosis van 800

microgram (afgemeten dosis) toonde geen significant effect op de botmineraaldichtheid. Er is geen

informatie beschikbaar over het effect van een vaste-dosiscombinatie met

budesonide/formoterolfumaraatdihydraat bij hogere doses.

Bijnierfunctie

Behandeling met aanvullende systemische steroïden of geïnhaleerd budesonide mag niet abrupt

worden gestopt.

Langdurige behandeling met hoge doses inhalatiecorticosteroïden, met name hoger dan de aanbevolen

dosering, kan ook klinisch significante bijniersuppressie tot gevolg hebben. Daarom moeten er extra

systemische corticosteroïden worden overwogen tijdens perioden van stress zoals ernstige infecties of

electieve ingrepen. Een snelle vermindering in de dosis steroïden kan leiden tot een acute bijniercrisis.

Klachten en verschijnselen die bij een acute bijniercrisis worden waargenomen kunnen vaag zijn, maar

zijn onder meer anorexie, buikpijn, gewichtsverlies, vermoeidheid, hoofdpijn, misselijkheid, braken,

verminderd bewustzijn, toevallen, hypotensie en hypoglykemie.

Paradoxale bronchospasmenParadoxale bronchospasmen kunnen na toediening optreden, met een

onmiddellijke toename van piepende ademhaling (‘wheezing’) en kortademigheid. Als de patiënt last

krijgt van paradoxale bronchospasmen moet de behandeling met DuoResp Spiromax onmiddellijk

worden stopgezet, de patiënt moet worden geëvalueerd en er moet eventueel een alternatieve

behandeling worden gestart. Paradoxale bronchospasmen reageren op een snelwerkende

inhalatieluchtwegverwijder en moeten onmiddellijk worden behandeld (zie rubriek 4.8).

Overschakelen van orale behandeling

Als er een reden is om te denken dat de bijnierfunctie is verminderd als gevolg van een eerdere

systemische behandeling met steroïden, is voorzichtigheid geboden wanneer patiënten worden

overgeschakeld naar een behandeling met een vaste-dosiscombinatie budesonide/formoterolfumaraat.

De voordelen van behandeling met geïnhaleerde budesonide zou normaal gesproken de behoefte aan

orale steroïden minimaliseren, maar patiënten die overschakelen van orale steroïden kunnen geruime

tijd het risico lopen op een verstoorde bijnierreserve. Na het stopzetten van de orale behandeling met

steroïden kan het herstel een aanzienlijke tijd in beslag nemen en daarom lopen patiënten die

afhankelijk zijn van orale steroïden geruime tijd het risico op een verminderde bijnierfunctie. In zulke

situaties dient de functie van de hypothalamus-hypofyse-bijnier-as (HPA-as) regelmatig te worden

gecontroleerd.

Tijdens het overschakelen van een orale behandeling naar een behandeling met een vaste-

dosiscombinatie budesonide/formoterolfumaraat, wordt meestal een kleinere systemische