Dzuveo 30 µg subl.

BIJLAGE I

SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN
1
NAAM VAN HET GENEESMIDDEL

Dzuveo 30 microgram tablet voor sublinguaal gebruik.

2.
KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING

Elke tablet voor sublinguaal gebruik bevat 30 microgram sufentanil (in de vorm van citraat). Voor de
volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1.

3.
FARMACEUTISCHE VORM

Tablet voor sublinguaal gebruik.
Blauwgekleurde, platte, afgeronde tabletten met een diameter van 3 mm.

4.
KLINISCHE GEGEVENS

4.1
Therapeutische indicaties

Dzuveo is geïndiceerd voor de behandeling van acute matige tot ernstige pijn bij volwassen patiënten.
4.2
Dosering en wijze van toediening

Dzuveo mag uitsluitend door een professionele zorgverlener in een medisch gecontroleerde setting
worden toegediend. In een medisch gecontroleerde setting moet apparatuur aanwezig zijn alsook
personeel dat is getraind in het herkennen en behandelen van hypoventilatie, en moeten extra zuurstof
en opioïdantagonisten, zoals naloxon, binnen handbereik zijn. Dzuveo mag alleen worden
voorgeschreven en toegediend door professionele zorgverleners die ervaring hebben met opioïde
therapie, met name met opioïde bijwerkingen, zoals ademhalingsdepressie (zie rubriek 4.4).
Dosering
Dzuveo wordt geleverd in een wegwerpapplicator voor eenmalig gebruik en dient naar behoefte van de
individuele patiënt, maar hoogstens eenmaal per uur, door een zorgverlener te worden toegediend, wat
overeenkomt met een maximale dosis van 720 microgram/dag. Patiënten die één uur na aanvang van
de behandeling met sufentanil een hogere pijnintensiteit hadden, hadden een frequentere herdosering
nodig dan patiënten met lagere pijnscores na één uur.
Dzuveo mag niet langer dan 48 uur worden gebruikt.
Ouderen
Er is geen specifieke aanpassing van de dosering nodig bij oudere patiënten. Oudere patiënten moeten
echter nauwlettend worden geobserveerd op bijwerkingen van sufentanil (zie rubriek 5.2).
Lever- of nierfunctiestoornis
Voorzichtigheid is geboden bij de toediening van sufentanil aan patiënten met een matige tot ernstige
leverfunctiestoornis of ernstige nierfunctiestoornis (zie rubriek 4.4).
Pediatrische patiënten
De veiligheid en werkzaamheid van sufentanil bij kinderen en jongeren tot 18 jaar zijn niet vastgesteld.
Er zijn geen gegevens beschikbaar.
Wijze van toediening
2
4.3
Contra-indicaties

Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor een van de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen.
Significante ademhalingsdepressie of verminderde longfunctie.
4.4
Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik

Ademhalingsdepressie
Sufentanil kan ademhalingsdepressie veroorzaken, waarvan de mate/ernst dosisgerelateerd is. De
effecten van sufentanil op de ademhaling dienen te worden beoordeeld door middel van klinische
controle, bijvoorbeeld van de ademhalingsfrequentie, het sedatieniveau en de zuurstofverzadiging.
Patiënten met ademhalingsinsufficiëntie of een verminderde ademhalingsreserve lopen een verhoogd
risico. Ademhalingsdepressie veroorzaakt door sufentanil kan worden gekeerd door het gebruik van
opioïdantagonisten. Herhaalde toediening van antagonisten kan nodig zijn aangezien de
ademhalingsdepressie langer kan duren dan het effect van de antagonist (zie rubriek 4.9).
Risico van gelijktijdig gebruik van sedatieve geneesmiddelen zoals benzodiazepinen of verwante
geneesmiddelen
Gelijktijdig gebruik van sufentanil en sedatieve geneesmiddelen zoals benzodiazepinen of verwante
geneesmiddelen kan leiden tot sedatie, ademhalingsdepressie, coma en overlijden. Vanwege deze
risico's moet gelijktijdig gebruik van deze sedatieve geneesmiddelen worden voorbehouden aan
patiënten voor wie alternatieve behandelingsopties niet mogelijk zijn en patiënten aan wie sufentanil in
noodgevallen wordt toegediend.
Intracraniële druk
Voorzichtigheid is geboden bij gebruik van sufentanil bij patiënten die bijzonder vatbaar kunnen zijn
voor de cerebrale effecten van CO2-retentie, zoals patiënten met aanwijzingen voor verhoogde
intracraniële druk of een verminderd bewustzijn. Sufentanil kan bij patiënten met hoofdletsel het
klinische beloop maskeren. Voorzichtigheid is geboden bij gebruik van sufentanil bij patiënten met
hersentumoren.
Cardiovasculaire effecten
Sufentanil kan bradycardie veroorzaken. Voorzichtigheid is daarom geboden bij gebruik van sufentanil
bij patiënten met eerdere of bestaande bradyaritmie.
3
Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie

Interactie met het enzym cytochroom-P450-3A4
Sufentanil wordt voornamelijk gemetaboliseerd door het menselijke enzym cytochroom-P450-3A4.
Ketoconazol, een krachtige CYP3A4-remmer, kan de systemische blootstelling aan sublinguale
sufentanil aanzienlijk verhogen (maximale verhoging van de plasmaconcentratie (Cmax) 19%,
verhoging van de totale blootstelling aan de werkzame stof (AUC) 77%) en de tijd tot maximale
concentratie met 41% verlengen. Vergelijkbare effecten bij gebruik van andere krachtige CYP3A4-
remmers (bijvoorbeeld itraconazol, ritonavir) kunnen niet worden uitgesloten. Veranderingen in de
werkzaamheid/verdraagbaarheid in verband met de verhoogde blootstelling zouden in de praktijk
worden gecompenseerd door een verlenging van de tijd tussen de doses (zie rubriek 4.2).
Interactie met calciumkanaalblokkers en/of bètablokkers
De incidentie en de mate van bradycardie en hypotensie bij gebruik van sufentanil kan hoger zijn bij
patiënten die een langdurige therapie met calciumkanaalblokkers en/of bètablokkers krijgen.
Voorzichtigheid is geboden bij patiënten die deze geneesmiddelen gelijktijdig gebruiken en deze
patiënten moeten nauwlettend worden gecontroleerd.
Middelen die het centrale zenuwstelsel (CZS) dempen
4
4.6
Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding

Zwangerschap
Er zijn geen of een beperkte hoeveelheid gegevens over het gebruik van sufentanil bij zwangere
vrouwen. Uit dieronderzoek is reproductietoxiciteit gebleken (zie rubriek 5.3). Sufentanil mag niet
tijdens de zwangerschap worden gebruikt, omdat het de placenta passeert en het foetale
ademhalingscentrum gevoelig is voor opiaten. Als sufentanil tijdens de zwangerschap aan de moeder
wordt toegediend, dient een antidotum voor het kind binnen handbereik te zijn. Na langdurige
behandeling kan sufentanil onthoudingsverschijnselen bij het pasgeboren kind veroorzaken.
Sufentanil wordt niet aanbevolen voor gebruik tijdens de zwangerschap en bij vrouwen die zwanger
kunnen worden en geen anticonceptie toepassen.
Borstvoeding
Sufentanil wordt in zodanige mate uitgescheiden in de moedermelk dat effecten op met moedermelk
gevoede zuigelingen waarschijnlijk zijn. Er moet worden besloten of borstvoeding moet worden
gestaakt of dat behandeling met Dzuveo moet worden gestaakt dan wel niet moet worden ingesteld,
waarbij het voordeel van borstvoeding voor het kind en het voordeel van behandeling voor de vrouw in
overweging moeten worden genomen.
Vruchtbaarheid
Er zijn geen klinische gegevens over de effecten van sufentanil op de vruchtbaarheid. Onderzoeken bij
ratten wezen op verminderde vruchtbaarheid en verhoogde embryomortaliteit (zie rubriek 5.3).
4.7
Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen

Sufentanil heeft een grote invloed op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen.
Patiënten moeten het advies krijgen geen voertuig te besturen of machines te bedienen als ze tijdens of
na de behandeling met sufentanil last hebben van slaperigheid, duizeligheid of visusstoornis. Patiënten
mogen pas een voertuig besturen of machines bedienen als voldoende tijd is verstreken na de laatste
toediening van sufentanil.
5
Bijwerkingen

Samenvatting van het veiligheidsprofiel
De ernstigste bijwerking van sufentanil is ademhalingsdepressie. In klinische onderzoeken met
sufentanil trad deze bijwerking op bij 0,6% van de patiënten.
De meest voorkomende bijwerkingen die werden waargenomen in klinische onderzoeken en werden
gemeld naar aanleiding van ervaringen na het in de handel brengen van middelen die sufentanil
bevatten, waren misselijkheid, braken en koorts (1/10 patiënten) (zie rubriek 4.4).
Tabel met de lijst van bijwerkingen
De bijwerkingen die zijn vastgesteld op basis van klinische onderzoeken of op basis van ervaringen na
het in de handel brengen van andere geneesmiddelen die sufentanil bevatten, worden samengevat in de
onderstaande tabel. De frequenties worden gedefinieerd als:
Zeer vaak
(1/10)
Vaak
(1/100, <1/10)
Soms
(1/1.000, <1/100)
Zelden
(1/10.000, <1/1.000)
Zeer zelden
(<1/10.000)
Niet bekend
(kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald)

Systeem/orgaan- klasse Zeer
Vaak
Soms
Onbekend
volgens MedDRA
vaak
Infecties en parasitaire
Bronchitis
aandoeningen
Infectieuze
conjunctivitis
Faryngitis
Neoplasmata, benigne,
Lipoom
maligne en niet-
gespecificeerd (inclusief
cysten en poliepen)
Bloed- en lymfestelsel-
Anemie
Trombocytopenie
aandoeningen
Leukocytose
Immuunsysteem-
Overgevoelig-
Anafylactische shock
aandoeningen
heid
Voedings- en
Hypocalciëmie
Hypomagnesemie
stofwisselings-
Hypoalbumi-
Hypolipoproteï-
stoornissen
nemie
nemie
Hypokaliëmie
Hyperkaliëmie
Hyponatriëmie
Diabetes mellitus
Hyperglykemie
Hyperlipidemie
Hypofosfatemie
Hypovolemie
6
Vaak
Soms
Onbekend
volgens MedDRA
vaak
Psychische stoornissen
Slapeloosheid
Agitatie
Angst Verwarde Apathie
toestand
Conversiestoornis
Desoriëntatie
Euforie
Hallucinatie
Veranderingen in de
psychische toestand
Nervositeit
Zenuwstelsel-
Hoofdpijn
Tremor
Convulsies Coma
aandoeningen
Duizeligheid
Ataxie
Slaperigheid
Dystonie
Sedatie
Hyperreflexie
Tremor
Branderig gevoel
Presyncope
Paresthesie
Hypo-esthesie
Lethargie
Aantasting van
geheugen
Migraine
Spanningshoofdpijn
Oogaandoeningen

Oogpijn Visusstoornis Miose
Hartaandoeningen
Tachycardie
Bradycardie
Sinustachy-
Angina pectoris
cardie
Atriumfibrillatie
Ventriculaire
extrasystolen
Bloedvataandoeningen
Hypotensie
Orthostatische
Hypertensie
hypertensie Flushing
Diastolische
hypotensie
Orthostatische
hypotensie
Ademhalingsstelsel-,
Hypoxie
Bradypneu Epistaxis Ademhalingsstilstand
borstkas- en
Faryngolaryng
Hikken Apneu
mediastinum-
eale pijn
Atelectase
aandoeningen
Ademhalings-
Hypoventilatie
depressie
Longembolie
Longoedeem
Ademnood
Ademhalingsfalen
Piepende ademhaling
7
Vaak
Soms
Onbekend
volgens MedDRA
vaak
Maag-darmstelsel-
Misse-
Constipatie
Diarree Eructatie
aandoeningen
lijkheid
Dyspepsie
Braakneiging
Braken
Flatulentie
Abdominaal ongemak
Droge mond
Opgezette buik
Pijn in de bovenbuik
Epigastrisch ongemak
Gastritis
Gastro-oesofageale
refluxaandoening
Orale hypo-esthesie
Lever- en

Hyperbilirubinemie
galaandoeningen
Huid- en onderhuid-
Pruritus
Hyperhidrose
Erytheem
aandoeningen
Hypo-esthesie van het
gezicht
Gegeneraliseerde
pruritus
Blaarvorming
Huiduitslag
Droge huid
Skeletspierstelsel- en
Spierspasmen
Rugpijn
bindweefsel-
Trillende
Musculoskeletale pijn
aandoeningen
spieren
Musculoskeletale
borstpijn
Pijn in ledematen
Nier- en
Urineretentie
Urine-aarzeling
urinewegaandoeningen
Oligurie
Nierfalen
Urinewegpijn
Algemene aandoeningen Koorts
Een warm gevoel
Onthoudingssyndroom
en toedieningsplaats-
Vermoeidheid
stoornissen
Asthenie
Koude rillingen
Lokale zwelling
Niet-cardiale pijn op
de borst
Ongemak op de borst
8
Vaak
Soms
Onbekend
volgens MedDRA
vaak
Onderzoeken
Verlaagde
Verhoogde bloeddruk
zuurstofver-
Verminderde
zadiging
ademhalings-
Verhoogde
frequentie
lichaams-
Verhoogde
temperatuur
bloedglucosespiegel
Verhoogde
bloedbilirubine
Verlaagde
urineproductie
Verhoogde
concentratie
aspartaatamino-
transferase
Verhoogd bloedureum
Afwijkende T-golf op
elektrocardiogram
Afwijkend
elektrocardiogram
Verhoogde
leverenzymwaarden
Afwijkende
leverfunctietest-
waarden
Letsels, intoxicaties en
Postoperatieve
Proceduregerela-
verrichtings-
anemie
teerde misselijkheid
complicaties
Postoperatieve ileus
Proceduregerela- teerd
braken
Stomagerelateerde
maag- en
darmcomplicaties
Proceduregerela-
teerde pijn
Melding van vermoedelijke bijwerkingen
Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op
deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico's van het geneesmiddel voortdurend worden
gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen
te melden via het nationale meldsysteem zoals vermeld in aanhangsel V.
4.9
Overdosering

Klachten en verschijnselen
Overdosering van sufentanil manifesteert zich door een versterking van de farmacologische effecten van
het middel. Afhankelijk van de individuele gevoeligheid wordt het klinische beeld bepaald door de mate
van ademhalingsdepressie. Die kan variëren van hypoventilatie tot ademhalingsstilstand.
Andere symptomen die kunnen optreden zijn verlies van het bewustzijn, coma, cardiovasculaire shock
en spierstijfheid.
Behandeling
9
5.
FARMACOLOGISCHE EIGENSCHAPPEN

5.1
Farmacodynamische eigenschappen

Farmacotherapeutische categorie: Anesthetica, opioïde anesthetica, ATC-code: N01AH03.
Werkingsmechanisme
Sufentanil is een synthetisch, krachtig opioïd met een zeer selectieve binding aan -opiaatreceptoren.
Sufentanil werkt als een volledige agonist bij -opiaatreceptoren. Sufentanil induceert geen afgifte van
histamine. Alle effecten van sufentanil kunnen onmiddellijk en volledig worden geblokkeerd door
toediening van een specifieke antagonist zoals naloxon.
Primaire farmacodynamische effecten
Analgesie

Men denkt dat door sufentanil geïnduceerde analgesie met name wordt gemedieerd door de activatie
van -opiaatreceptoren in het CZS, waardoor een verandering plaatsvindt in de processen die van
invloed zijn op zowel de beleving van pijn als de reactie op pijn. Bij de mens is het middel zeven tot
tien keer zo sterk als fentanyl en 500 tot 1000 keer zo sterk als morfine (bij orale toediening). Omdat
sufentanil sterk lipofiel is, kan het sublinguaal worden toegediend en brengt het snel een analgetisch
effect teweeg.
Secundaire farmacodynamische effecten
Ademhalingsdepressie

Sufentanil kan ademhalingsdepressie veroorzaken (zie rubriek 4.4) en onderdrukt ook de hoestreflex.
Andere effecten op het CZS

Bekend is dat hoge doses intraveneus toegediend sufentanil spierstijfheid veroorzaken, waarschijnlijk
als gevolg van een effect op de substantia nigra en het corpus striatum. De hypnotische werking kan
worden aangetoond aan de hand van veranderingen in het EEG.
Gastro-intestinale effecten

Analgetische plasmaconcentraties van sufentanil kunnen misselijkheid en braken veroorzaken door
prikkeling van de chemoreceptortriggerzone.
Gastro-intestinale effecten van sufentanil zijn verminderde peristaltiek, verminderde secretie en een
verhoogde spiertonus (tot spasmen) van de sfincters van het maag-darmkanaal (zie rubriek 4.4).
Cardiovasculaire effecten

Geringe doses intraveneus toegediend sufentanil, waarbij waarschijnlijk vagale (cholinergische)
10
Farmacokinetische eigenschappen

Absorptie
De farmacokinetiek van sufentanil na toediening van Dzuveo kan worden beschreven als een twee-
compartimentenmodel met eerste-orde-absorptie. Deze toedieningsweg leidt tot een hogere absolute
biologische beschikbaarheid dan orale toediening (doorslikken) doordat hierbij metabolisme in de
darm en first-passmetabolisme door het enzym 3A4 in de lever wordt voorkomen. De gemiddelde
absolute biologische beschikbaarheid na enkelvoudige sublinguale toediening van de sufentanil-tablet
was 53% ten opzichte van een één minuut durende intraveneuze infusie van dezelfde dosis.
11
12
Gegevens uit het preklinisch veiligheidsonderzoek

Voortplantingstoxiciteit
Er werden onderzoeken naar vruchtbaarheid en vroege embryonale ontwikkeling bij mannetjes- en
vrouwtjesratten uitgevoerd. In alle behandelingsgroepen werd verhoogde mortaliteit waargenomen.
Er werden lagere zwangerschapspercentages waargenomen na behandeling van mannetjesratten, wat
wijst op het potentieel voor een ongunstig effect op de vruchtbaarheid bij mannetjes. Bij de
vrouwtjesratten die hoge doses kregen toegediend werden foetale resorptie en afgenomen worpgrootte
waargenomen, wat wijst op het potentieel voor foetotoxiciteit, waarschijnlijk als gevolg van maternale
toxiciteit.
Mutageniciteit
In de Ames-test werd geen mutagene werking van sufentanil vastgesteld.
Carcinogeniciteit
Er zijn geen carcinogeniciteitsonderzoeken uitgevoerd met sufentanil.
Lokale tolerantie
Er werden twee onderzoeken naar lokale tolerantie uitgevoerd, waarbij sufentanil-tabletten voor
sublinguaal gebruik in de wangzak van de hamster werden geplaatst. Op basis van deze onderzoeken
werd geconcludeerd dat sufentanil-tabletten voor sublinguaal geen of minimale plaatselijke irritatie
kunnen veroorzaken.

6.
FARMACEUTISCHE GEGEVENS

13
6.1
Lijst van hulpstoffen

Mannitol (E421)
Calciumwaterstoffosfaat
Hypromellose
Croscarmellosenatrium
Indigokarmijn (E132)
Stearinezuur
Magnesiumstearaat
6.2
Gevallen van onverenigbaarheid

Niet van toepassing.
6.3
Houdbaarheid

4 jaar.
6.4
Speciale voorzorgsmaatregelen bij bewaren

Bewaren in de oorspronkelijke verpakking ter bescherming tegen licht en zuurstof.
6.5
Aard en inhoud van de verpakking

Dzuveo is verpakt in een applicator voor eenmalig gebruik van polypropyleen, die is verpakt in een
sachet van polyesterfolie/LDPE/aluminiumfolie/LDPE met een zuurstofabsorbeerder.
Dzuveo zal verkrijgbaar zijn in doosjes van 5 of 10. Mogelijk worden niet alle genoemde
verpakkingsgrootten in de handel gebracht.
6.6
Speciale voorzorgsmaatregelen voor het verwijderen en andere instructies

Gebruiksaanwijzing voor de applicator voor eenmalig gebruik
Product voor eenmalig gebruik / Niet opnieuw gebruiken
Niet gebruiken als de verzegeling is verbroken
Gebruik de applicator voor eenmalig gebruik niet wanneer deze beschadigd is

Instrueer de patiënt om niet op de tablet te kauwen en de tablet niet door te slikken.
Instrueer de patiënt om na inname van de tablet gedurende tien minuten niet te eten of te drinken en zo
min mogelijk te praten.
1.
Wanneer u klaar bent om het geneesmiddel toe te dienen, scheurt u de zak vanaf de inkeping
langs de bovenkant open. De zak bevat één doorzichtige plastic applicator met één
blauwgekleurde tablet in het uiteinde en een verpakking met zuurstofabsorbeerder. Verwijder de
verpakking met zuurstofabsorbeerder.
De inhoud van de zak wordt hieronder weergegeven:

Drukknop
14
Slot


Tablet

2.
Als u de zijkanten van het witte slot op de groene drukknop naar elkaar toe knijpt, kunt u het slot
van de drukknop verwijderen. Verwijder het slot.

3.
Vraag de patiënt zijn tong tegen het verhemelte van de mond te drukken, als dat mogelijk is.
4.
Laat de applicator licht op de tanden of lippen van de patiënt rusten.
5.
Plaats het uiteinde van de applicator, naar beneden gericht, onder de tong van de patiënt. N.B.:
Vermijd rechtstreeks contact van het uiteinde van de applicator met de slijmvliezen.

6.
Druk op de groene drukknop om de tablet in de ruimte onder de tong van de patiënt aan te
brengen en controleer of de tablet is geplaatst.
15
De applicator voor eenmalig gebruik moet worden verwijderd in overeenstemming met het beleid van
de instelling en de lokale voorschriften.

7.
HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN

Laboratoire Aguettant
1, rue Alexander Fleming
69007 Lyon
Frankrijk

8.
NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN

EU/1/18/1284/001
EU/1/18/1284/002

7.
DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING/VERLENGING VAN
DE VERGUNNING

Datum van eerste verlening van de vergunning: 25 juni 2018


8.
DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST

Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europees
Geneesmiddelenbureau http://www.ema.europa.eu.
16
BIJLAGE II

A.
FABRIKANT(EN) VERANTWOORDELIJK VOOR
VRIJGIFTE

B.
VOORWAARDEN OF BEPERKINGEN TEN AANZIEN VAN
LEVERING EN GEBRUIK

C.
ANDERE VOORWAARDEN EN EISEN DIE DOOR DE
HOUDER VAN DE HANDELSVERGUNNING MOETEN
WORDEN NAGEKOMEN

D.
VOORWAARDEN OF BEPERKINGEN MET
BETREKKING TOT EEN VEILIG EN DOELTREFFEND
GEBRUIK VAN HET GENEESMIDDEL
17
FABRIKANT(EN) VERANTWOORDELIJK VOOR VRIJGIFTE

Naam en adres van de fabrikant(en) verantwoordelijk voor vrijgifte
Laboratoire Aguettant
1, rue Alexander Fleming
69007 Lyon
Frankrijk

B.
VOORWAARDEN OF BEPERKINGEN TEN AANZIEN VAN LEVERING EN
GEBRUIK

Aan bijzonder en beperkt medisch voorschrift onderworpen geneesmiddel (zie bijlage I: Samenvatting
van de productkenmerken, rubriek 4.2).

C.
ANDERE VOORWAARDEN EN EISEN DIE DOOR DE HOUDER VAN DE
HANDELSVERGUNNING MOETEN WORDEN NAGEKOMEN

·
Periodieke veiligheidsverslagen

De vereisten voor de indiening van periodieke veiligheidsverslagen worden vermeld in de lijst met
Europese referentiedata (EURD-lijst), waarin voorzien wordt in artikel 107c, onder punt 7 van
Richtlijn 2001/83/EG en eventuele hieropvolgende aanpassingen gepubliceerd op het Europese
webportaal voor geneesmiddelen.

D.
VOORWAARDEN OF BEPERKINGEN MET BETREKKING TOT EEN VEILIG EN
DOELTREFFEND GEBRUIK VAN HET GENEESMIDDEL

·
Risk Management Plan (RMP)

De vergunninghouder voert de verplichte onderzoeken en maatregelen uit ten behoeve van de
geneesmiddelenbewaking, zoals uitgewerkt in het overeengekomen RMP en weergegeven in module
1.8.2 van de handelsvergunning, en in eventuele daaropvolgende overeengekomen RMP-aanpassingen.
Een aanpassing van het RMP wordt ingediend:
· op verzoek van het Europees Geneesmiddelenbureau;
· steeds wanneer het risicomanagementsysteem gewijzigd wordt, met name als gevolg van het
beschikbaar komen van nieuwe informatie die kan leiden tot een belangrijke wijziging van de
bestaande verhouding tussen de voordelen en risico's of nadat een belangrijke mijlpaal (voor
geneesmiddelenbewaking of voor beperking van de risico's tot een minimum) is bereikt.
·
Extra risicobeperkende maatregelen

Vóór de introductie van Dzuveo in elke lidstaat moet de houder van de vergunning voor het in de
handel brengen met de nationale bevoegde instantie overeenstemming hebben bereikt over de inhoud
en de vorm van het voorlichtingsmateriaal, met inbegrip van de communicatiemedia,
distributiemodaliteiten en eventuele andere aspecten van het programma.
De vergunninghouder zal ervoor zorgen dat in elke lidstaat waar Dzuveo in de handel wordt gebracht
alle professionele zorgverleners (d.w.z. artsen, ziekenhuisapothekers en verpleegkundigen) die het
product naar verwachting zullen voorschrijven/toedienen, een richtsnoer voor professionele
zorgverleners ontvangen met belangrijke informatie over een veilig en doeltreffend gebruik van
Dzuveo, waaronder:
18
de gebruiksaanwijzing voor het hulpmiddel;
·
het minimale doseringsinterval van één tablet voor sublinguaal gebruik per uur, om het
belangrijke vastgestelde risico op ademhalingsdepressie en het aanzienlijke potentiële risico op
overdosering te voorkomen/tot een minimum te beperken;
·
de belangrijke boodschap met betrekking tot mogelijke ademhalingsdepressie/overdosering die
tijdens de begeleiding van patiënten overgebracht dient te worden;
·
uitgebreide instructies over het omgaan met overdosering/ademhalingsdepressie.
19
BIJLAGE III ETIKETTERING EN BIJSLUITER
20
A. ETIKETTERING
21

BUITENVERPAKKING MET 5 OF 10 ZAKKEN



1.
NAAM VAN HET GENEESMIDDEL


Dzuveo 30 microgram tabletten voor sublinguaal gebruik
sufentanil

2.
GEHALTE AAN WERKZAME STOF(FEN)

Elke tablet voor sublinguaal gebruik bevat 30 microgram sufentanil (in de vorm van citraat).

3.
LIJST VAN HULPSTOFFEN

4.
FARMACEUTISCHE VORM EN INHOUD

10 x 1 tablet voor sublinguaal gebruik in een applicator voor eenmalig gebruik.
5 x 1 tablet voor sublinguaal gebruik in een applicator voor eenmalig gebruik.

5.
WIJZE VAN GEBRUIK EN TOEDIENINGSWEG(EN)

Lees voor het gebruik de bijsluiter.
Sublinguaal gebruik.
Uitsluitend voor gebruik met de applicator voor eenmalig gebruik.
De tablet niet stuk kauwen of doorslikken.
Minimale doseringsinterval één uur.

6.
EEN SPECIALE WAARSCHUWING DAT HET GENEESMIDDEL BUITEN HET
ZICHT EN BEREIK VAN KINDEREN DIENT TE WORDEN GEHOUDEN

Buiten het zicht en bereik van kinderen houden.

7.
ANDERE SPECIALE WAARSCHUWING(EN), INDIEN NODIG

8.
UITERSTE GEBRUIKSDATUM

EXP

9.
BIJZONDERE VOORZORGSMAATREGELEN VOOR DE BEWARING

Bewaren in de oorspronkelijke verpakking ter bescherming tegen licht en zuurstof.

22
BIJZONDERE VOORZORGSMAATREGELEN VOOR HET VERWIJDEREN VAN
NIET-GEBRUIKTE GENEESMIDDELEN OF DAARVAN AFGELEIDE
AFVALSTOFFEN (INDIEN VAN TOEPASSING)

11.
NAAM EN ADRES VAN DE HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE
HANDEL BRENGEN

Laboratoire Aguettant
1, rue Alexander Fleming
69007 Lyon
Frankrijk

12.
NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN

EU/1/18/1284/001
EU/1/18/1284/002

13.
PARTIJNUMMER

Partij

14.
ALGEMENE INDELING VOOR DE AFLEVERING

15.
INSTRUCTIES VOOR GEBRUIK

16.
INFORMATIE IN BRAILLE

Rechtvaardiging voor uitzondering van braille is aanvaardbaar.

17.
UNIEK IDENTIFICATIEKENMERK ­ 2D MATRIXCODE

2D matrixcode met het unieke identificatiekenmerk

18.
UNIEK IDENTIFICATIEKENMERK ­ VOOR MENSEN LEESBARE GEGEVENS

PC:
SN:
NN:
23

ZAK

1.
NAAM VAN HET GENEESMIDDEL

Dzuveo 30 microgram tablet voor sublinguaal gebruik
sufentanil

2.
GEHALTE AAN WERKZAME STOF(FEN)

Elke tablet voor sublinguaal gebruik bevat 30 microgram sufentanil (in de vorm van citraat).

3.
LIJST VAN HULPSTOFFEN

4.
FARMACEUTISCHE VORM EN INHOUD

1 applicator voor eenmalig gebruik die 1 tablet voor sublinguaal gebruik bevat.

5.
WIJZE VAN GEBRUIK EN TOEDIENINGSWEG(EN)

Lees voor het gebruik de bijsluiter.
Sublinguaal gebruik.
Uitsluitend voor gebruik met de applicator voor eenmalig gebruik.
Dien het middel onmiddellijk na opening van de zak toe.
De tablet niet stuk kauwen of doorslikken.
Minimale doseringsinterval één uur.

6.
EEN SPECIALE WAARSCHUWING DAT HET GENEESMIDDEL BUITEN HET
ZICHT EN BEREIK VAN KINDEREN DIENT TE WORDEN GEHOUDEN

Buiten het zicht en bereik van kinderen houden.

7.
ANDERE SPECIALE WAARSCHUWING(EN), INDIEN NODIG

8.
UITERSTE GEBRUIKSDATUM

EXP

9.
BIJZONDERE VOORZORGSMAATREGELEN VOOR DE BEWARING

Bewaren in de oorspronkelijke verpakking ter bescherming tegen licht en zuurstof.

24
BIJZONDERE VOORZORGSMAATREGELEN VOOR HET VERWIJDEREN VAN
NIET-GEBRUIKTE GENEESMIDDELEN OF DAARVAN AFGELEIDE
AFVALSTOFFEN (INDIEN VAN TOEPASSING)

11.
NAAM EN ADRES VAN DE HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE
HANDEL BRENGEN

Laboratoire Aguettant
1, rue Alexander Fleming
69007 Lyon
Frankrijk

12.
NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN

EU/1/18/1284/001
EU/1/18/1284/002

13.
PARTIJNUMMER

Partij

14.
ALGEMENE INDELING VOOR DE AFLEVERING

15.
INSTRUCTIES VOOR GEBRUIK

16.
INFORMATIE IN BRAILLE

Rechtvaardiging voor uitzondering van braille is aanvaardbaar.

17.
UNIEK IDENTIFICATIEKENMERK ­ 2D MATRIXCODE

18.
UNIEK IDENTIFICATIEKENMERK ­ VOOR MENSEN LEESBARE GEGEVENS
25

APPLICATOR VOOR EENMALIG GEBRUIK

1.
NAAM VAN HET GENEESMIDDEL EN DE TOEDIENINGSWEG(EN)

Dzuveo 30 mcg tablet voor sublinguaal gebruik
sufentanil

2.
WIJZE VAN TOEDIENING

3.
UITERSTE GEBRUIKSDATUM

4.
PARTIJNUMMER

Partij

5.
INHOUD UITGEDRUKT IN GEWICHT, VOLUME OF EENHEID

6.
OVERIGE
26
B. BIJSLUITER
27

Dzuveo 30 microgram tablet voor sublinguaal gebruik
sufentanil

Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat gebruiken want er staat belangrijke
informatie in voor u.
-
Bewaar deze bijsluiter. Misschien heeft u hem later weer nodig.
-
Heeft u nog vragen? Neem dan contact op met uw arts, apotheker of verpleegkundige.
-
Krijgt u last van een van de bijwerkingen die in rubriek 4 staan? Of krijgt u een bijwerking die
niet in deze bijsluiter staat? Neem dan contact op met uw arts, apotheker of verpleegkundige.

Inhoud van deze bijsluiter
1.
Wat is Dzuveo en waarvoor wordt dit middel gebruikt?
2.
Wanneer mag u dit middel niet gebruiken of moet u er extra voorzichtig mee zijn?
3.
Hoe gebruikt u dit middel?
4.
Mogelijke bijwerkingen
5.
Hoe bewaart u dit middel?
6.
Inhoud van de verpakking en overige informatie
1.
Wat is Dzuveo en waarvoor wordt dit middel gebruikt?

De werkzame stof van Dzuveo is sufentanil, die behoort tot een groep van sterke pijnstillers die
opioïden worden genoemd.
Sufentanil wordt gebruikt voor de behandeling van plotseling optredende matige tot ernstige pijn bij
volwassenen in een medisch gecontroleerde omgeving zoals een ziekenhuis.

2.
Wanneer mag u dit middel niet gebruiken of moet u er extra voorzichtig mee zijn?

Wanneer mag u dit middel niet gebruiken?
-
U bent allergisch voor een van de stoffen in dit geneesmiddel. Deze stoffen kunt u vinden in
rubriek 6.
-
U heeft een ernstig long- of ademhalingsprobleem

Wanneer moet u extra voorzichtig zijn met dit middel?
Neem contact op met uw arts of verpleegkundige voordat u dit middel gebruikt. Vertel het uw arts of
verpleegkundige vóór uw behandeling als u:
-
last heeft van een aandoening die van invloed is op uw ademhaling (zoals astma, een piepende
ademhaling of kortademigheid). Aangezien Dzuveo van invloed kan zijn op uw ademhaling, zal
uw arts of verpleegkundige uw ademhaling tijdens de behandeling controleren;
-
een hoofdletsel of een hersentumor heeft;
-
problemen heeft met uw hart en bloedsomloop, met name een langzame hartslag, een
onregelmatige hartslag, een laag bloedvolume of lage bloeddruk;
-
matige tot ernstige leverproblemen of ernstige nierproblemen heeft, omdat deze organen van
invloed zijn op de afbraak en uitscheiding van het geneesmiddel door uw lichaam;
-
een abnormaal trage stoelgang heeft;
-
een aandoening van de galblaas of alvleesklier heeft;
-
een voorgeschiedenis van medicijn- of alcoholmisbruik heeft.

Kinderen en jongeren tot 18 jaar
Dzuveo mag niet worden gebruikt bij kinderen en jongeren tot 18 jaar.
Gebruikt u nog andere geneesmiddelen?
28
Ketoconazol, een geneesmiddel voor de behandeling van schimmelinfecties. Dit geneesmiddel
kan van invloed zijn op de manier waarop uw lichaam sufentanil afbreekt.
-
Geneesmiddelen waarvan u slaperig kunt worden (die een verdovende werking hebben), zoals
slaappillen, geneesmiddelen voor de behandeling van angst (zoals benzodiazepinen),
kalmerende middelen of andere opioïde middelen. Deze middelen kunnen de kans op ernstige
ademhalingsproblemen en coma verhogen en ze kunnen levensbedreigend zijn.
-
Geneesmiddelen voor de behandeling van depressie, de zogenaamde monoamine-
oxidaseremmers (MAO-remmers). Deze geneesmiddelen mogen niet worden gebruikt in de
2 weken voorafgaand aan of op het moment dat Dzuveo wordt gegeven.
-
Geneesmiddelen voor de behandeling van depressie, de zogenaamde selectieve
serotonineheropnameremmers (SSRI's) of serotonine-noradrenalineheropnameremmers
(SNRI's). Het wordt niet aanbevolen om deze geneesmiddelen tegelijk met Dzuveo te
gebruiken.
-
Andere geneesmiddelen die ook onder de tong worden geplaatst waar ze oplossen (sublinguaal
gebruik) of geneesmiddelen waarvan het effect in de mond intreedt (bijvoorbeeld nystatine, een
vloeistof of pastilles die u in uw mond houdt voor de behandeling van schimmelinfecties),
aangezien de invloed daarvan op Dzuveo niet is onderzocht.
-
Regelmatig voorgeschreven opioïde geneesmiddelen (zoals morfine, codeïne, fentanyl,
hydromorfon en oxycodon).
-
Geneesmiddelen voor de behandeling van hoge bloeddruk of angina (pijn op de borst) die
worden aangeduid als calciumkanaalblokkers of bètablokkers, zoals diltiazem en nifedipine.

Dzuveo in combinatie met alcohol
Drink geen alcohol terwijl u Dzuveo gebruikt. Alcohol kan het risico op ernstige
ademhalingsproblemen verhogen.
Zwangerschap en borstvoeding
Bent u zwanger, denkt u zwanger te zijn, wilt u zwanger worden of geeft u borstvoeding? Neem dan
contact op met uw arts voordat u dit geneesmiddel gebruikt.
Dzuveo mag niet worden gebruikt tijdens de zwangerschap en bij vrouwen die zwanger kunnen
worden en geen effectieve anticonceptie toepassen.
Dzuveo komt in de moedermelk terecht en kan bijwerkingen veroorzaken bij een kind dat borstvoeding
krijgt. Het wordt afgeraden borstvoeding te geven terwijl u Dzuveo gebruikt.
Rijvaardigheid en het gebruik van machines
Dzuveo beïnvloedt uw rijvaardigheid en uw vermogen om machines te bedienen omdat het
slaperigheid, duizeligheid of stoornissen in het zien kan veroorzaken. Als u tijdens of na de
behandeling met sufentanil last heeft van deze symptomen, mag u geen voertuig besturen of machines
bedienen. U mag pas een voertuig besturen of machines bedienen als er voldoende tijd is verstreken na
uw laatste dosis Dzuveo.
Dzuveo bevat natrium
Dit geneesmiddel bevat minder dan 1 mmol natrium (23 mg) per tablet, dat wil zeggen dat het in wezen
`natriumvrij' is.

3.
Hoe gebruikt u dit middel?

Dit geneesmiddel moet aan u worden toegediend door een arts of verpleegkundige met behulp van het
toedieningsmiddel voor eenmalig gebruik. U zult dit geneesmiddel niet zelf toedienen.
Dzuveo wordt alleen gebruikt in een medisch gecontroleerde omgeving, zoals een ziekenhuis. Het
29
Mogelijke bijwerkingen

Zoals elk geneesmiddel kan ook dit geneesmiddel bijwerkingen hebben, al krijgt niet iedereen daarmee
te maken.
Ernstige bijwerkingen
De ernstigste bijwerkingen zijn ernstige ademhalingsproblemen zoals een langzame en oppervlakkige
ademhaling, die er zelfs toe kunnen leiden dat u stopt met ademhalen.
Waarschuw onmiddellijk uw arts of verpleegkundige als u last krijgt van een van de bovengenoemde
bijwerkingen.
Zeer vaak voorkomende bijwerkingen (komen voor bij meer dan 1 op de 10 gebruikers):
Misselijkheid, braken en een algemeen warm gevoel.
Vaak voorkomende bijwerkingen (komen voor bij minder dan 1 op 10 gebruikers)
-
Slapeloosheid, angst of verwardheid, duizeligheid.
-
Hoofdpijn, sufheid, slaperigheid.
-
Verhoogde hartslag, hoge bloeddruk, lage bloeddruk.
-
Lage zuurstofspiegel in uw bloed, pijn in het onderste deel van de keel, langzame en
oppervlakkige ademhaling.
-
Droge mond, winderigheid (flatulentie), verstopping (obstipatie), spijsverteringsstoornis
(indigestie) of reflux.
-
Allergische reacties, jeukende huid.
-
Trillende spieren en spasmen.
-
Niet kunnen plassen.
-
Dit geneesmiddel kan ook veranderingen veroorzaken in het aantal rode en witte bloedcellen en
de concentratie calcium, albumine, kalium en natrium in uw bloed. Dit kan alleen worden
vastgesteld met behulp van een bloedonderzoek. Zorg ervoor dat uw arts weet dat u dit
geneesmiddel gebruikt, als u een bloedonderzoek krijgt.
30
Longontsteking, roodheid van de ogen en oogontsteking, keelontsteking.
-
Vetknobbels onder de huid.
-
Bloedsuikerspiegel niet onder controle (diabetes), verhoogd cholesterolgehalte.
-
Opwinding/onrust (agitatie), geen belangstelling voor de omgeving of emotionele vervlakking,
gebrek aan energie, verwardheid (desoriëntatie), opgetogen gevoel, hallucinaties of dingen zien
die er niet zijn, nervositeit.
-
Gestoorde spiercoördinatie, spiercontracties, tremoren of overmatig beven, verhoogde reflexen,
een branderig gevoel, zich flauw voelen, abnormale huidsensaties, (tintelingen, kriebelend
gevoel onder de huid), algemene gevoelloosheid, vermoeidheid, vergeetachtigheid, migraine,
spanningshoofdpijn.
-
stoornissen in het zicht, oogpijn.
-
Verlaagde hartslag, onregelmatige hartslag, angina of ander ongemak op de borst.
-
Hoge bloeddruk of lage bloeddruk wanneer u gaat staan, rood worden van de huid.
-
Langzame of moeilijke ademhaling (ook tijdens de slaap), neusbloedingen, hikken.
-
Pijn op de borst en ademhalingsmoeilijkheden veroorzaakt door een bloedstolsel in de longen,
vocht in de longen, piepende ademhaling.
-
Diarree, opboeren of oprispingen, ontsteking van het maagslijmvlies of gastritis, opgeblazen
gevoel, zuurreflux, braakneiging, maagpijn of een onaangenaam gevoel in de maag.
-
Blaarvorming, overmatig zweten, huiduitslag, droge huid, gevoelloosheid in de mond of in het
gezicht.
-
Pijn aan de rug, op de borst of andere lichaamsdelen, pijn in de ledematen.
-
Moeite met plassen, sterk ruikende urine, pijn bij het plassen, nierfalen.
-
Zwelling, onaangenaam gevoel op de borst, rillingen en zwakte (gebrek aan energie).
Dit geneesmiddel kan ook veranderingen veroorzaken in het aantal bloedplaatjes (die u bloed helpen
stollen) en de concentratie magnesium, eiwitten, suiker, vetten, fosfaten en plasma in uw bloed. Dit
kan alleen worden vastgesteld met behulp van een bloedonderzoek. Zorg ervoor dat uw arts weet dat u
dit geneesmiddel gebruikt, als u een bloedonderzoek krijgt.
Frequentie niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald)
-
Ernstige allergische reacties (anafylactische shock), toevallen/stuipen (convulsies), coma, kleine
pupillen, roodheid van de huid.
-
Onthoudingssyndroom waarbij symptomen kunnen optreden zoals agitatie, angst, spierpijn,
slapeloosheid, zweten en geeuwen.

Het melden van bijwerkingen
Krijgt u last van bijwerkingen, neem dan contact op met uw arts of verpleegkundige. Dit geldt ook
voor mogelijke bijwerkingen die niet in deze bijsluiter staan. U kunt bijwerkingen ook rechtstreeks
melden via het nationale meldsysteem zoals vermeld in aanhangsel V. Door bijwerkingen te melden,
kunt u ons helpen meer informatie te verkrijgen over de veiligheid van dit geneesmiddel.

5.
Hoe bewaart u dit middel?
Buiten het zicht en bereik van kinderen houden. Uw arts of verpleegkundige zal er op toezien dat:
-
dit geneesmiddel niet wordt gebruikt na de uiterste houdbaarheidsdatum. Die vindt uop het
etiket en de doos na EXP. Daar staat een maand en jaar. De laatste dag van die maand is de
uiterste houdbaarheidsdatum;
-
het geneesmiddel wordt bewaard in de oorspronkelijke verpakking ter bescherming tegen licht
en zuurstof;
-
dit geneesmiddel niet wordt gebruikt als er tekenen van bederf zichtbaar zijn.
Spoel geneesmiddelen niet door de gootsteen of de WC en gooi ze niet in de vuilnisbak. Uw
zorgverlener zal afvalmateriaal verwijderen in overeenstemming met het beleid van het ziekenhuis. Het
wordt ze op een verantwoorde manier vernietigd en komt ze niet in het milieu terecht.
31
Inhoud van de verpakking en overige informatie

Welke stoffen zitten er in dit middel?
-
De werkzame stof in dit middel is sufentanil. Elke tablet voor gebruik onder de tong
(sublinguaal gebruik) bevat 30 microgram sufentanil (in de vorm van citraat).
-
De andere stof(fen) in dit middel is (zijn) mannitol (E421), dicalciumfosfaat, hypromellose,
croscarmellosenatrium, indigokarmijn (E132), stearinezuur en magnesiumstearaat.

Hoe ziet Dzuveo eruit en hoeveel zit er in een verpakking?
Dzuveo is een blauwgekleurde, platte, afgeronde tablet voor gebruik onder de tong (sublinguaal
gebruik). De tablet heeft een diameter van 3 mm en zit in een de applicator voor eenmalig gebruik
(voorzien van een etiket met daarop [sublinguaal tablet]). De applicator, met daarin de tablet, is
verpakt in een zak.
Iedere zak bevat één applicator en één sufentanil-tablet van 30 microgram. Iedere verpakking bevat 5
of 10 zakken.
Mogelijk worden niet alle genoemde verpakkingsgrootten in de handel gebracht.
Houder van de vergunning voor het in de handel brengen en fabrikant
Laboratoire Aguettant
1, rue Alexander Fleming
69007 Lyon
Frankrijk
Deze bijsluiter is voor het laatst goedgekeurd in

<------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------>
De volgende informatie is alleen bestemd voor beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg:

Gebruiksaanwijzing voor de applicator voor eenmalig gebruik
Product voor eenmalig gebruik / Niet opnieuw gebruiken.
Niet gebruiken als de verzegeling is verbroken.
Gebruik de applicator voor eenmalig gebruik niet wanneer deze beschadigd is.

Instrueer de patiënt om niet op de tablet te kauwen en de tablet niet door te slikken.
Instrueer de patiënt om na inname van de tablet gedurende tien minuten niet te eten of te drinken en zo
min mogelijk te praten.
1.
Wanneer u klaar bent om het geneesmiddel toe te dienen, scheurt u de zak vanaf de inkeping
langs de bovenkant open. De zak bevat één doorzichtige plastic applicator met één
blauwgekleurde tablet in het uiteinde en een verpakking met zuurstofabsorbeerder. Verwijder de
verpakking met zuurstofabsorbeerder.
De inhoud van de zak wordt hieronder weergegeven:
32

Druk- knop


Slot




Tablet


2.
Als u de zijkanten van het witte slot op de groene drukknop naar elkaar toe knijpt, kunt u het slot
van de drukknop verwijderen. Verwijder het slot.

3.
Vraag de patiënt zijn tong tegen het verhemelte van de mond te drukken, als dat mogelijk is.
4.
Laat de applicator licht op de tanden of lippen van de patiënt rusten.
5.
Plaats het uiteinde van de applicator, naar beneden gericht, onder de tong van de patiënt.
N.B.: Vermijd rechtstreeks contact van het uiteinde van de applicator met de slijmvliezen.

6.
Druk op de groene drukknop om de tablet in de ruimte onder de tong van de patiënt aan te
brengen en controleer of de tablet is geplaatst.
33
De applicator voor eenmalig gebruik moet worden verwijderd in overeenstemming met het beleid van
de instelling en de lokale voorschriften.

34